ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GMINY KŁODZKO 57
Transkrypt
ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GMINY KŁODZKO 57
ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GMINY KŁODZKO 57-362 Krosnowice 179B NIP: 883-17-41-335 tel./fax. 74/ 86 89 350 tel. 74/ 86 85 295 (Miejscowość i Data) Wnioskodawca: (Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy) Adres NIP Nr telefonu WNIOSEK o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych do gminnej sieci kanalizacyjnej, z posesji zlokalizowanej na terenie działek: nr ewidencyjny: przy ulicy: nr posesji: Na w/w terenie funkcjonują/nie funkcjonują* sprawne urządzenia oczyszczające ścieki opadowe: (podać rodzaj i typ urządzenia) WYSZCZEGÓLNIENIE RODZAJÓW POWIERZCHNI NA W/W DZIAŁCE: CAŁKOWITA POWERZCHNIA TERENU: L.p. Rodzaj powierzchni 1. Dachy 2. Powierzchnie bitumiczne i brukowane (place, chodniki utwardzone) 3. Inne RAZEM POWIERZCHNIA TERENU PODLEGAJĄCA OPŁACIE: ___________ m2 Wielkośc powierzchni w m2 Uwagi ___________ m2 Podpis wnioskodawcy • niepotrzebne skreślić ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GMINY KŁODZKO 57-362 Krosnowice 179B NIP: 883-17-41-335 tel./fax. 74/ 86 89 350 tel. 74/ 86 85 295 (Miejscowość i Data) Wnioskodawca: (Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy) Adres NIP Nr telefonu WNIOSEK o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych do gminnej sieci kanalizacyjnej, z posesji zlokalizowanej na terenie działek: nr ewidencyjny: przy ulicy: nr posesji: Na w/w terenie funkcjonują/nie funkcjonują* sprawne urządzenia oczyszczające ścieki opadowe: (podać rodzaj i typ urządzenia) WYSZCZEGÓLNIENIE RODZAJÓW POWIERZCHNI NA W/W DZIAŁCE: CAŁKOWITA POWERZCHNIA TERENU: L.p. Rodzaj powierzchni 1. Dachy 2. Powierzchnie bitumiczne i brukowane (place, chodniki utwardzone) 3. Inne RAZEM POWIERZCHNIA TERENU PODLEGAJĄCA OPŁACIE: ___________ m2 Wielkośc powierzchni w m2 Uwagi ___________ m2 Podpis wnioskodawcy • niepotrzebne skreślić