Upoważnienie do odbioru dziecka

Upoważnienie do odbioru dziecka
Ja niżej podpisana(ny) ………………………………………………………………………….
jako rodzic/prawny opiekun dziecka ……………………………………………………
(nr pesel dziecka) ………………………………………………………………………………..
Upoważniam …………….…………………………………………………………………………
legitymującą(ego) się dokumentem(*)………………………………………………….nr……………………………………….
do odbioru dziecka w dniu …………………………- przyjazd z firmą CHRIS – sezon ZIMA 2014
nazwa obozu ………………………………………………………………………………………….
miejsce odbioru dziecka…………………………………………………………………………
Od momentu odbioru dziecka osoba przeze mnie wskazana przejmuje pełną opiekę nad dzieckiem.
………………………………………………
Data i podpis
(*)osoba odbierająca dziecko w dniu odbioru musi wylegitymować się dokumentem wymienionym w upoważnieniu