PROTOKÓŁ częściowy Z ODBIORU TECHNICZNEGO SIECI

Druk Nr 9
PROTOKÓŁ częściowy
Z ODBIORU TECHNICZNEGO SIECI WODOCIĄGOWEJ*/KANALIZACYJNEJ*/DESZCZOWEJ*
SPISANY W DNIU ............... . 2008 R.
W obecności :
1. Inwestor
1. .................................................................................
2. Przedstawiciel Z W i K
2. .................................................................................
3. .................................................................................
3. Przedstawiciel Wykonawcy 4. ...............................................................................
I. Przedmiotem odbioru jest sieć wodociągowa* / kanalizacyjna*/deszczowa *
wykonana w ulicy .................................................. w ........................................
Numer geodezyjny działki ................ na odcinku ......................................................
........................................................................................................................................
o następujących parametrach ;
- rura wodociągowa DN ....... mm , długość ............ m , materiał . ....................
uzbrojenie .............................................................................................................
..............................................................................................................................
- rura kanalizacyjna* DN ........ mm , długość ............ m , materiał ......................
deszczowa *
inne urządzenia .....................................................................................................
...............................................................................................................................
II. Inwestor oświadcza ,Ŝe przedmiot odbioru określony w pkt.I został wykonany zgodnie
z dokumentacją techniczną i warunkami przyłączenia do sieci wydanymi przez ZwiK
III. Sieć została wykonana przez ...............................................................................
.......................................................................................................................................
IV. W trakcie odbioru stwierdzono następujące usterki : ..................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
V. Wartość odebranych robót wynosi ..............................................................................
V. Odebrana sieć pozostaje własnością i w eksploatacji Inwestora */- własnością ZWiK* /
w eksploatacji Z w i K *
ZAŁĄCZNIKI :
1. protokół z płukania sieci *
2. wyniki badań wody *
3. inwentaryzacja geodezyjna*
4. komplet atestów na materiały*
5. protokół z próby na ciśnienie*
6. inny..............................................
Zakład Wodociągów i Kanalizacji
2. .........................................
3. .........................................
* niepotrzebne skreślić
Wykonawca
.4. ....................................
Inwestor
1. ...........................................