Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24

Zamawiający: Sąd Rejonowy w Mysłowicach
Znak sprawy: ZP 1/15
Załącznik nr 4 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego:
„Remont elewacji budynku
Sądu Rejonowego w Mysłowicach” – nr sprawy ZP – 1/15
Oświadczam, że [nazwa wykonawcy]:
…………………………………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..………………………………….
nie podlega/nie podlegają wykluczeniu z postępowania przetargowego na podstawie art. 24
ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U.
z 2010 r. Nr 113, poz. 759).
..........................................................
( miejsce i data złożenia oświadczenia )
..........................................................................
( pieczęć i podpisy upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy )