ankieta - Centrum Genetyki Medycznej Genesis

Numer karty: _______________
ANKIETA
Imię
Nazwisko
Adres
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
kontaktowy
PESEL
Nazwisko
lekarza
KREWNI
Probant (osoba, której
dotyczy ankieta)
Matka
Ojciec
Siostra (siostry)
Brat (bracia)
Córka (córki)
Syn (synowie)
Siostry matki
Bracia matki
Siostry ojca
Bracia ojca
Matka matki (babcia)
Ojciec matki (dziadek)
Matka ojca (babcia)
Ojciec ojca (dziadek)
Wnuki
Inni krewni
Wypełniane w sytuacji, gdy pacjent jest kierowany przez lekarza pierwszego kontaktu
Jeśli chorował(a) na nowotwór/raka
wpisać lokalizację – zajęty narząd
Wiek, w którym doszło
do zachorowania
Wiek obecny, a jeśli osoba
zmarła, to wiek zgonu
Uwagi dodatkowe:
W związku z udostępnieniem przeze mnie danych osobowych, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o Ochronie Danych Osobowych*. Zgoda obejmuje również dane będące wynikiem prowadzonych badań, art. 23, ust. 2*. Mam prawo wglądu
do swoich danych oraz ich poprawiania.
Przyjmuję do wiadomości zapewnienie administratora danych, że są one przetwarzane zgodnie z art. 1, ust. 2 **, a ich zabezpieczenie zgodne z art. 36 do
art. 39 niniejszej Ustawy*.
* Dziennik Ustaw Nr 133, 1997, poz. 883, s. 4162-4167.
** Przetwarzanie danych osobowych może mieć miejsce ze względu na dobro publiczne, dobro osoby, której dane dotyczą, lub dobro osób trzecich
w zakresie i trybie określonym ustawą.
Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub listowny w ramach prowadzonego postępowania.
Data i miejsce: ……………………
Czytelny podpis pacjenta: …………………………………
Podpis konsultanta: ………………………………………
Data …………………………………
Jak umówić się na wizytę do Onkologicznej Poradni Genetycznej?
1. Pacjent jest kierowany do poradni genetycznej przez lekarzy pierwszego kontaktu lub prowadzących specjalistów
(wymagane skierowanie). W takim wypadku wizyta odbywa się w ramach NFZ zgodnie z aktualnie obowiązującymi
wytycznymi.
2. Pacjent umawia się samodzielnie na konsultację odpłatną. W tym przypadku nie jest wymagane skierowanie, a termin
wizyty może być uzgodniony telefonicznie i dostosowany do preferencji pacjenta w ramach pracy poradni.
Umawianie terminów wizyt planowych od PN do PT od godz. 9 – 13 tel. 61 848 40 38.
Uwaga! Każdorazowo termin konsultacji należy uzgadniać telefonicznie.
Szczegółowe informacje dostępne na stronie internetowej www.genesis.pl - badania genetyczne w nowotworach.
PARK
WODZICZKI
AL
EJA
AL
WI
EL
KO
PO
SK
A
PR
ZE
PA
DE
KA
K
IN
LS
C
A
NIE
ORK
OW
DZIE
DW
GRU
WI
EL
KO
PO
L
KL
KLIN
EJA
KA
NIS
GRU
DZIE
NIE
C
IEJ
OW
W
NO
O
IEG
SK
KA
NIS
PRZYSTANEK
WIELKOPOLSKA
4, 9,10 11
69, 78
I
O C
EG
DL
O
EP
NI
A
EJ SOL
NA
AL
NZOZ Centrum Genetyki Medycznej GENESIS / ul. Grudzieniec 4 / 60-601 Poznań
tel. 61 848 40 38 / fax 61 851 66 46 / NIP 778 13 56 572 / REGON 631002980 - 00037
infolinia 601 305 306
www.genesis.pl