Pobierz ankietę w wersji PDF

CENTRUM ONKOLOGII – INSTYTUT IM.MARII SKŁODOWSKIEJ - CURIE
02 - 781 Warszawa ul. W. K. Roentgena 5
PORADNIA GENETYCZNA
Tel. (22) 546 29 35
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
Prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami
Nazwisko
i imię:
Wiek:
Numer telefonu:
PESEL
Adres:
Jeśli Pani/Pan chorowała/chorował kiedyś na nowotwór, proszę podać jaki?
W jakim wieku:
…………………………………………………………………………………………………..
krewni
Czy chorował na nowotwór?
TAK
NIE
Lokalizacja
nowotworu
Wiek w jakim
zachorował
Jeśli zmarł, to
w jakim wieku
bracia
siostry
synowie
córki
wnuki
ojciec
bracia ojca
siostry ojca
dziadek ze strony ojca
babcia ze strony ojca
matka
bracia matki
siostry matki
dziadek ze strony matki
babcia ze strony matki
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych:
Data, czytelny podpis osoby wysyłającej ankietę
Informujemy, że badania genetyczne proponujemy wyłącznie rodzinom z grupy najwyższego ryzyka.
Do Poradni Genetycznej wymagane jest skierowanie od lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej.
Ankietę zgłoszeniową należy przesłać na adres: Poradnia Genetyczna Centrum Onkologii – Instytutu
im. Marii Skłodowskiej – Curie w Warszawie ul. W.K. Roentgena 5, 02 – 781 Warszawa.
Po wysłaniu niniejszej ankiety prosimy o kontakt w sprawie ustalenia terminu ewentualnej konsultacji –
Poradnia Genetyczna tel. (22) 546 29 35 w godz.9.00-14.00 w dni powszednie.