ANKIETA

Nazwisko i imię __________________________________________
Adres zamieszkania________________________________________________________
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji
programu „Stop Nowotworom”przez Powiatową Stację Sanitarno- Epidemiologiczną w Sulęcinie
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn. zm.)
________________________
Data i podpis ankietowanego
………………………………………………………………………………………………………………..
ANKIETA
F-4.4
Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie prowadzi badania mające na celu wykrycie i
objęcie opieką lekarską rodzin, w których występują nowotwory. Badania genetyczne pozwalają wykryć zagrożenie
nowotworowe na kilka lub kilkanaście lat przed pojawieniem się objawów klinicznych, zwiększając przez to szansę całkowitego
wyleczenia. Warunkiem kwalifikacji do badań onkologiczno-genetycznych jest wypełnienie poniższej ankiety. W przypadku
wystąpienia zachorowań na nowotwory można zasięgnąć porady w Onkologicznej Poradni Genetycznej.
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety nawet, jeśli posiadane dane nie są kompletne.
Nazwisko i imię ______________________________________________, wiek ____
dokładny adres __________________________________________________________
telefon:__________________________., adres e-mail: __________________________
PESEL _______________________, Oddział NFZ ______, Nr karty OPG : _________
Czy chorował(a)
na nowotwór
(guz,rak)
Wpisać: TAK,NIE,
NIE WIEM
OSOBA
WYPEŁNIAJĄCA
ANKIETĘ
Lokalizacja nowotworu
(zajęty narząd)
rozpoznanie kliniczne:
Wiek
zachorowania
(w latach)
Jeśli krewny
zmarł, to w
jakim wieku
Bracia
Siostry
Synowie
Córki
Wnuki i
Wnuczki
OJCIEC
Bracia ojca
Siostry ojca
Ojciec ojca
Mama ojca
MATKA
Bracia matki
Siostry matki
Ojciec matki
Mama matki
Tylko w przypadku stwierdzenia podejrzenia wysokiej genetycznej predyspozycji do nowotworów w rodzinie
prześlemy Państwu informację określającą termin konsultacji genetycznej.
Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych
ul. Połabska 4, 70 – 115 Szczecin;
tel. 91/4661552, fax: +91 466 1553;
e-mail: [email protected]
_______________________________
Data i podpis ankietowanego