KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO KLUBU MALUCHA
na rok szkolny 2014/2015
(prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami)
Proszę o przyjęcie dziecka do
KLUBU MALUCHA Monika Teofilak
ul. Warszawska 39
1. Dane dziecka
Dane osobowe
PESEL
Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Drugie Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania dziecka
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Miasto/Wieś
Adres zameldowania dziecka na pobyt stały ( jeżeli jest inny niż adres zamieszkania )
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Województwo
Ulica
Miasto/Wieś
2. Informacje dodatkowe:
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko w rodzinie zastępczej( w rubrykę wpisać ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Liczba dzieci w rodzinie ( wpisać liczbę )
Szacowane godziny pobytu dziecka w Klubie ( wpisać godziny od do )
Dziecko korzysta z południowego odpoczynku, proszę aby leżakowało w Klubie
Dziecko nie korzysta z południowego odpoczynku, proszę aby nie leżakowało
Spożywane posiłki:
Śniadanie
Zupa
II Danie
Podwieczorek
3. Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki /prawnej opiekunki
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania matki /prawnej opiekunki
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
e-mail
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Stanowisko/Dział
Miejsce pracy
Dane ojca / prawnego opiekuna
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Ulica
e-mail
Nr domu
Nr lokalu
Stanowisko/Dział
Miejsce pracy
Inne telefony kontaktowe
4. Dane dotyczące rodzeństwa (imiona, nazwiska, daty urodzenia)
Strona 1z3
5. Inne informacje o dziecku
Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej? (jakiej?)
Alergie? Produkty wykluczone z diety
Przewlekłe schorzenia, wady rowzojowe?
Inne uwagi o dziecku
Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania dyrektora Kl o każdorubuazowej zmianie powyższych danych.
Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach związanych z opieką nad dzieckiem oraz do
rozliczania zobowiązań finansowych wobec Klubu. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm. ) Zostałam/em pouczona/y o prawie wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany tych danych.
Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w karcie.
……………………….
……………………………..
…………………………..
Data
Podpis matki/opiekunki
Podpis ojca/opiekuna
6. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w drodze do Klubu Malucha i z Klubu Malucha do domu pod opieką w/w osób.
………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis rodziców/opiekunów dziecka
7. Zgody
1. Wyrażam zgodę aby moje dziecko/wychowanek uczestniczyło w zajęciach (proszę zaznaczyć):
Język angielski
Zajęcia z logopedą
Rytmika
Zajęcia z psychologiem
Zajęcia fakultatywne
Gimnastyka korekcyjna
Zajęcia taneczne
…………………….
…………………..
……………………
Data
Podpis
Podpis
2. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji Klubu, zezwalam na publikację prac dzieci i zdjęć z uroczystości oraz imprez
dziecięcych w ramach promocji Klubu.
…………………….
Data
…………………..
Podpis
……………………
Podpis
3. Zezwalam naszemu dziecku…………………………………………………………….. na udział w wycieczkach i spacerach organizowanych przez KLUB
MALUCHA Monika Teofilak w roku szkolnym 20….../20……
Jednocześnie informujemy, że nie widzimy przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa naszego dziecka w wycieczkach i spacerach.
W razie potrzeby zgadzamy się na przeprowadzenie niezbędnych zabiegów i hospitalizację dziecka w celu ratowania zdrowia lub życia.
…………………….
…………………..
……………………
Data
Podpis
Podpis
Strona 2 z 3
8. Zobowiązuję się do:
Podawania do wiadomości Klubu wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach
Regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie do 10 dnia każdego miesiąca
Przyprowadzania i odbierania dziecka z Klubu osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania,
Przyprowadzania do Klubu tylko zdrowego dziecka (po przebytej chorobie zakaźnej niezbędne jest zaświadczenie
Uczestniczenia w zebraniach rodziców
Powiadomienia dyrektora o rezygnacji z usług Klubu z 2-tygodniowym pisemnym wypowiedzeniem
……………………….
……………………………..
…………………………..
Data
Podpis matki/opiekunki
Podpis ojca/opiekuna
………………………………………………………………………………………………………….
WYPEŁNIA KLUB
data wpłynięcia
Podpis rodzica
Podpis Dyrektora
GRUPA
WYCHOWAWCA
………………………..
Data i Podpis Dyrektora
………………………………………………………………………………………………………….
ADNOTACJE DYREKTORA
Strona 3 z 3