KARTA LECZENIA IMPLANTOLOGICZNEGO nr

Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 1
Pieczàtka lub dane placówki
prowadzàcej leczenie
KARTA LECZENIA IMPLANTOLOGICZNEGO nr .................
Data za∏o˝enia karty
Data badania klinicznego
PACJENT
Nazwisko
Imi´
Data urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Telefon
E-mail
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 2
Wydawnictwo Kwintesencja
Ogólnopolskie Stowarzyszenie
Implantologii Stomatologicznej
TreÊç niniejszej Karty zosta∏a zweryfikowana przez Zespó∏ Konsultacyjny w sk∏adzie:
Prof. ndzw. WUM Andrzej WOJTOWICZ
Dr. n. med. Krzysztof AWI¸¸O
Dr. n. med. Maciej DIJAKIEWICZ
Dr. n. med. Maciej STUPKA
Ogólnopolskie Stowarzyszenie
Implantologii Stomatologicznej zaleca
stosowanie Karty Leczenia Implantologicznego
w praktyce klinicznej
© by Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa
2
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 3
I. BADANIE OGÓLNE
Nr karty
Tak
1. Choroby przebyte
■
Nie
■
Nie
■
(podaç jakie w przypadku odpowiedzi twierdzàcej)
Tak
2. Leczenie szpitalne w okresie ostatnich dwóch lat
■
(podaç powód w przypadku odpowiedzi twierdzàcej)
3. Obecny stan zdrowia
■
Tak ■
– dobry
■
Nie ■
Tak
– w trakcie leczenia
Nie
(podaç powód w przypadku odpowiedzi twierdzàcej)
4. Wyst´powanie innych schorzeƒ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Choroby uk∏adu sercowo-naczyniowego
Cukrzyca
Choroby tarczycy
Choroby uk∏adu oddechowego (p∏uc)
Choroby wàtroby
Choroby uk∏adu kostnego (osteoporoza)
Choroby nerek
Choroby przewodu pokarmowego
AIDS (HIV+)
Zaburzenia krzepliwoÊci krwi
Utrudnione gojenie ran
Zaburzenia psychiczne i neurologiczne
Choroby genetyczne
5. Pacjent przyjmuje leki
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Tak
■
Nie
■
(podaç nazwy leków w przypadku odpowiedzi twierdzàcej)
6. PodatnoÊç na alergi´
(podaç nazwy alergenów)
3
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 4
Nr karty
II. BADANIE STANU JAMY USTNEJ
7. Braki z´bowe (oznaczyç na schemacie)
8. Przyczyny utraty z´bów
–
–
–
–
Próchnica
Choroby przyz´bia
Uraz
Inne
Uwagi
......
......
......
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Tak
Tak
Tak
Tak
■
■
■
■
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Nie
Nie
Nie
Nie
■
■
■
■
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
...
...
...
...
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
9. Stan tkanek przyz´bia
9.1 Szcz´ka:
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
9.2 ˚uchwa:
..........
..........
..........
..........
4
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 5
Nr karty
10. Istniejàce uzupe∏nienia protetyczne
10.1 Szcz´ka
–
–
–
–
Sta∏e
Ruchome
Osiadajàce
Nieosiadajàce
Tak
Tak
Tak
Tak
■
■
■
■
Nie
Nie
Nie
Nie
■
■
■
■
Tak
Tak
Tak
Tak
■
■
■
■
Nie
Nie
Nie
Nie
■
■
■
■
10.2 ˚uchwa
–
–
–
–
Sta∏e
Ruchome
Osiadajàce
Nieosiadajàce
11. Schemat istniejàcych uzupe∏nieƒ protetycznych
SZCZ¢KA
˚UCHWA
5
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 6
Nr karty
III. BADANIE RADIOLOGICZNE
1. Pantomogram – opis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Badanie CT – opis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................
3. Symulacja komputerowa implantacji (opis)
.............................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Podpis lekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. BADANIE KLINICZNE
1. Zmiany patologiczne w obr´bie tkanek mi´kkich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................
2. Ocena mi´Êni ˝ucia i artykulacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................
3. Estetyka (linia uÊmiechu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Stan tkanki kostnej w miejscu wszczepu:
wysokoÊç. . . . . . . . . . .
szerokoÊç. . . . . . . . . . . . . .
5. Stan przyz´bia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. WysokoÊç wyrostka z´bodo∏owego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. SzerokoÊç wyrostka z´bodo∏owego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. GruboÊç tkanek mi´kkich
Zmniejszona
■
W normie
■
Zwi´kszona
■
9. Relacje mi´dzyszcz´kowe
W p∏aszczyênie strza∏kowej
■
W p∏aszczyênie czo∏owej
Podpis lekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
■
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 7
Nr karty
V. PLANOWANY ZABIEG
1. Szcz´ka
2. ˚uchwa
■
Tak ■
Tak
■
Nie ■
Nie
3. Liczba implantów
Szcz´ka . . . . . . . . . . . .
˚uchwa . . . . . . . . . . . .
4. Planowane usytuowanie implantów – schemat (szcz´ka i ˝uchwa)
ODCINEK PRZEDNI – SZCZ¢KA
y
a
x
y
x
a
x
y
ODCINEK PRZEDNI – ˚UCHWA
x
y
7
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 8
Nr karty
ODCINEK BOCZNY – SZCZ¢KA
ODCINEK BOCZNY – ˚UCHWA
8
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 9
Nr karty
BEZZ¢BIE
Góra
P
L
P
L
Dó∏
5. Planowane uzupe∏nienie protetyczne
5.1. Szcz´ka
– Korona pojedyncza
– Most na implantach
– Most z implantem jako filarem brze˝nym
– Proteza ca∏kowita
Tak
Tak
Tak
Tak
■
■
■
■
Nie
Nie
Nie
Nie
■
■
■
■
5.2. ˚uchwa
– Korona pojedyncza
– Most na implantach
– Most z implantem jako filarem brze˝nym
– Most z implantem jako filarem poÊrednim
– Proteza ca∏kowita
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
■
■
■
■
■
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
■
■
■
■
■
5.3. Schemat planowanego uzupe∏nienia protetycznego
9
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 10
Nr karty
6. Kalkulacja kosztów leczenia
6.1. Koszt cz´Êci chirurgicznej (wraz z opisem)
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
.............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
6.2. Koszt cz´Êci protetycznej
........................
........................
........................
........................
........................
........................
.............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
(wraz
.....
.....
.....
.....
.....
.....
z opisem)
.........
.........
.........
.........
.........
.........
6.3. Razem
6.4. Powyêsza wycena obowiàzuje do dnia
...............................................
6.5. Zasady p∏atnoÊci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................
Podpis lekarza
10
Podpis pacjenta
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 11
Nr karty
Egzemplarz
do dokumentacji medycznej
OÂWIADCZENIE PACJENTA
Ja, ni˝ej podpisany/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
urodzony/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowoÊç i data urodzenia)
legitymujàcy si´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(rodzaj i numer dokumentu to˝samoÊci)
OÊwiadczam, ˝e
1. Zosta∏em(-am) poinformowany(-na) o istocie i technice zabiegu implantacji, a tak˝e koniecznych zabiegach
i post´powaniach oko∏oimplantacyjnych, oraz ˝e rozumiem przebieg i cel przedstawionego mi post´powania
leczniczego. W trakcie przedstawianych mi wyjaÊnieƒ mia∏em(-am) nieskr´powanà mo˝liwoÊç zadawania pytaƒ i otrzyma∏em(-am) na nie zrozumia∏e i wyczerpujàce odpowiedzi.
2. Przyjmuj´(-am) do wiadomoÊci zapewnienie, i˝ zaproponowany mi przebieg leczenia jest zgodny ze standardami post´powania medycznego.
3. Poinformowano mnie szczegó∏owo o innych alternatywnych metodach leczenia oraz zró˝nicowanych cenowo
systemach implantologicznych, jakie mogà byç zastosowane w moim przypadku, wraz z ich zaletami i wadami
oraz kosztorysem.
4. Przyjmuj´ do wiadomoÊci, i˝ zaproponowane mi leczenie nie zawsze gwarantuje sta∏e utrzymanie implantów
i w ró˝nym okresie czasu od przeprowadzenia zabiegu mo˝e wystàpiç koniecznoÊç usuni´cia implantów. Przypadki takie, wyst´pujàce w praktyce medycznej w niewielkim procencie, sà udokumentowane naukowo.
5. WyjaÊniono mi standardowe elementy ryzyka towarzyszàcego zabiegom implantacyjnym jako zabiegom chirurgicznym i towarzyszàcym im zabiegom znieczulenia miejscowego oraz podawaniu leków (obrz´ki, bóle, infekcje, zaburzenia czucia, alergiczne reakcje na leki lub Êrodki znieczulenia miejscowego).
6. Poinformowano mnie, ˝e podstawowym warunkiem d∏ugotrwa∏ego utrzymania implantów jest systematyczne
przestrzeganie prawid∏owej higieny jamy ustnej zgodnie z otrzymanymi wskazaniami lekarskimi oraz odbywanie
regularnych badaƒ kontrolnych. Na wizyty kontrolne – zgodnie z przedstawionym mi harmonogramem – b´d´
si´ zg∏aszaç bez wezwania.
7. Decyzj´ wyboru systemu implantologicznego pozostawiam lekarzowi prowadzàcemu leczenie.
8. Przyjmuj´ do wiadomoÊci, ˝e w trakcie zabiegu mo˝e wystàpiç koniecznoÊç zmiany jego zakresu lub planowanych etapów leczenia, a tak˝e koniecznoÊç przeprowadzenia dodatkowych badaƒ i procedur, i ˝e o wszelkich
tych zmianach, jak równie˝ zwiàzanych z tymi zmianami kosztach, zostan´ poinformowany(-na).
9. Znane mi jest przys∏ugujàce mi prawo odwo∏ania zgody na przeprowadzenie zabiegu implantacji.
10. Jest mi wiadomym, ˝e zgodnie z obowiàzujàcymi przepisami leczenie implantologiczne nie jest obj´te ubezpieczeniem zdrowotnym i jako takie nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, co oznacza, i˝ koszt
takiego leczenia w ca∏oÊci pokrywa pacjent.
11. Akceptuj´ przedstawione powy˝ej koszty leczenia i zobowiàzuj´ si´ do ich zap∏aty.
12. Wyra˝am dobrowolnà zgod´ na zaplanowane Êrodki i metody leczenia.
13. Egzemplarz niniejszego oÊwiadczenia otrzyma∏em(-am).
Imi´ i nazwisko – czytelny podpis pacjenta
Imi´ i nazwisko – czytelny podpis lekarza
Data
Data
11
Karta Leczenia Pacjenta
12
10/26/08 8:34 PM
Page 12
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 13
Nr karty
Egzemplarz dla pacjenta
OÂWIADCZENIE PACJENTA
Ja, ni˝ej podpisany/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
urodzony/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejscowoÊç i data urodzenia)
legitymujàcy si´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(rodzaj i numer dokumentu to˝samoÊci)
OÊwiadczam, ˝e
1. Zosta∏em(-am) poinformowany(-na) o istocie i technice zabiegu implantacji, a tak˝e koniecznych zabiegach
i post´powaniach oko∏oimplantacyjnych, oraz ˝e rozumiem przebieg i cel przedstawionego mi post´powania
leczniczego. W trakcie przedstawianych mi wyjaÊnieƒ mia∏em(-am) nieskr´powanà mo˝liwoÊç zadawania pytaƒ i otrzyma∏em(-am) na nie zrozumia∏e i wyczerpujàce odpowiedzi.
2. Przyjmuj´(-am) do wiadomoÊci zapewnienie, i˝ zaproponowany mi przebieg leczenia jest zgodny ze standardami post´powania medycznego.
3. Poinformowano mnie szczegó∏owo o innych alternatywnych metodach leczenia oraz zró˝nicowanych cenowo
systemach implantologicznych, jakie mogà byç zastosowane w moim przypadku, wraz z ich zaletami i wadami
oraz kosztorysem.
4. Przyjmuj´ do wiadomoÊci, i˝ zaproponowane mi leczenie nie zawsze gwarantuje sta∏e utrzymanie implantów
i w ró˝nym okresie czasu od przeprowadzenia zabiegu mo˝e wystàpiç koniecznoÊç usuni´cia implantów. Przypadki takie, wyst´pujàce w praktyce medycznej w niewielkim procencie, sà udokumentowane naukowo.
5. WyjaÊniono mi standardowe elementy ryzyka towarzyszàcego zabiegom implantacyjnym jako zabiegom chirurgicznym i towarzyszàcym im zabiegom znieczulenia miejscowego oraz podawaniu leków (obrz´ki, bóle, infekcje, zaburzenia czucia, alergiczne reakcje na leki lub Êrodki znieczulenia miejscowego).
6. Poinformowano mnie, ˝e podstawowym warunkiem d∏ugotrwa∏ego utrzymania implantów jest systematyczne
przestrzeganie prawid∏owej higieny jamy ustnej zgodnie z otrzymanymi wskazaniami lekarskimi oraz odbywanie
regularnych badaƒ kontrolnych. Na wizyty kontrolne – zgodnie z przedstawionym mi harmonogramem – b´d´
si´ zg∏aszaç bez wezwania.
7. Decyzj´ wyboru systemu implantologicznego pozostawiam lekarzowi prowadzàcemu leczenie.
8. Przyjmuj´ do wiadomoÊci, ˝e w trakcie zabiegu mo˝e wystàpiç koniecznoÊç zmiany jego zakresu lub planowanych etapów leczenia, a tak˝e koniecznoÊç przeprowadzenia dodatkowych badaƒ i procedur, i ˝e o wszelkich
tych zmianach, jak równie˝ zwiàzanych z tymi zmianami kosztach, zostan´ poinformowany(-na).
9. Znane mi jest przys∏ugujàce mi prawo odwo∏ania zgody na przeprowadzenie zabiegu implantacji.
10. Jest mi wiadomym, ˝e zgodnie z obowiàzujàcymi przepisami leczenie implantologiczne nie jest obj´te ubezpieczeniem zdrowotnym i jako takie nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, co oznacza, i˝ koszt
takiego leczenia w ca∏oÊci pokrywa pacjent.
11. Akceptuj´ przedstawione powy˝ej koszty leczenia i zobowiàzuj´ si´ do ich zap∏aty.
12. Wyra˝am dobrowolnà zgod´ na zaplanowane Êrodki i metody leczenia.
Imi´ i nazwisko – czytelny podpis pacjenta
Imi´ i nazwisko – czytelny podpis lekarza
Data
Data
13
Karta Leczenia Pacjenta
14
10/26/08 8:34 PM
Page 14
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 15
Nr karty
VI. PLANOWANY ZABIEG
1. Data zabiegu
2. Godzina rozpocz´cia
Zakoƒczenia
3. Chirurg
Asysta
4. Znieczulenie: nazwa Êrodka znieczulajàcego
5. St´˝enie Êrodka znieczulajàcego
– 2 proc.
Tak ■
Nie ■
– 3 proc.
Tak ■
Nie ■
– ZawartoÊç adrenaliny
Tak ■
Nie ■
– ZawartoÊç noradrenaliny
Tak ■
Nie ■
6. Informacje o zabiegu
– Z´bodó∏ wygojony
– Wszczep natychmiast po ekstrakcji
– Wszczep w miejscu pourazowym
– Brak uszkodzenia Êcian z´bodo∏u
– Brak cz´Êci kostnej z´bodo∏ów od strony podniebienno-j´zykowej
– Brak cz´Êci kostnej z´bodo∏ów od strony wargowo-policzkowej
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
■
■
■
■
■
■
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
■
■
■
■
■
■
6.1 Przebieg zabiegu
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
1. Schemat
Góra
P
L
P
L
Dó∏
15
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 16
Nr karty
2. Zastosowane wszczepy
Lp.
Typ wszczepu
Numer
Pozycja
Ârednica (mm)
D∏ugoÊç (mm)
3. Zastosowane preparaty do regeneracji
Lp.
Rodzaj
Lokalizacja
Uwagi
4. Stabilizacja pierwotna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Zaopatrzenie pooperacyjne
– Cement chirurgiczny
Tak
■
Nie
■
– Tymczasowe zaopatrzenie protetyczne
– Szynowanie
– Farmakoterapia oko∏ozabiegowa/Antybiotykoterapia (nazwa/dawka)
...............
....................................................................................
....................................................................................
16
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 17
Nr karty
6.2 Badanie kliniczne po zakoƒczonym procesie osseointegracji
1. Data zabiegu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Prowadzàcy badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Wyst´powanie odczynowych zmian miejscowych wokó∏ implantów . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
............................................................................
4. Stwierdza si´ zmiany wokó∏ miejsc implantowanych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
– Zaczerwienienie tkanek
Tak ■
Nie ■
– Obrzmienie tkanek
Tak ■
Nie ■
– Blizny Êciàgajàce
Tak ■
Nie ■
6.3 Zabieg ods∏oni´cia implantów i wprowadzenia ∏àczników (Êrub) gojàcych
1. Data zabiegu
2. Prowadzàcy zabieg
3. Opis zabiegu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
6.4 Przebieg gojenia si´ tkanek po zabiegu za∏o˝enia ∏àczników (Êrub)
– Bez powik∏aƒ
– Zaczerwienienie okolicy operowanej
– Obrzmienie okolicy operowanej
Tak
Tak
Tak
■
■
■
Nie
Nie
Nie
■
■
■
6.5 Przebieg gojenia si´ tkanek po zabiegu za∏o˝enia ∏àczników (Êrub)
Opis post´powania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
6.6 Zakoƒczenie post´powania chirurgicznego
Uwagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................
Podpis lekarza prowadzàcego
Data
17
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 18
Nr karty
VII. PRZEBIEG LECZENIA PROTETYCZNEGO
1. Wykonane uzupe∏nienie protetyczne
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
18
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 19
Nr karty
Egzemplarz
do dokumentacji medycznej
VIII. ZALECENIA DLA PACJENTA PO ZABIEGU IMPLANTACJI
1. BezpoÊrednio po zabiegu
– W okresie dwóch godzin po zabiegu nie paliç tytoniu i nie spo˝ywaç pokarmów.
– Pokarmy i letnie napoje mo˝na spo˝ywaç wy∏àcznie po ustàpieniu dzia∏ania znieczulenia
miejscowego.
– Ograniczyç do minimum wszelki wysi∏ek fizyczny.
– Nie dotykaç implantu i jego otoczenia, nie „badaç” j´zykiem.
– Nie prze˝uwaç i nie nagryzaç w obszarze implantu.
– Spo˝ywaç tylko p∏ynne i mi´kkie po˝ywienie.
– Po jedzeniu przep∏ukaç jam´ ustnà preparatami bakteriostatycznymi.
– Utrzymywaç pe∏nà higien´ jamy ustnej wykorzystujàc mi´kkie szczoteczki.
2. Post´powanie w przypadku wczesnych powik∏aƒ
– Je˝eli krwawienie utrzymuje si´ d∏u˝ej ni˝ pó∏ godziny po zabiegu, nale˝y zg∏osiç si´ natychmiast do lekarza.
– Obrz´ki wyst´pujàce w okolicy miejsca operacji, policzka, podbródka sà normà i ustàpià
po kilku dniach. Mo˝na je zmniejszyç stosujàc zimne ok∏ady bezpoÊrednio po zabiegu.
– Lekkie dr´twienie tkanek mi´kkich ustàpi samoistnie.
– Ograniczyç stosowanie irygatorów do czasu zagojenia si´ rany.
– W przypadku jakichkolwiek wàtpliwoÊci zwracaç si´ do lekarza stomatologa.
3. Po zdj´ciu szwów
– Ran´ przep∏ukaç i ostro˝nie czyÊciç mi´kkà szczotkà do z´bów.
– W przypadku wystàpienia krwawieƒ z dziàse∏ lub innych objawów, takich jak bóle,
obrz´ki, nale˝y natychmiast zg∏osiç si´ do lekarza stomatologa.
– Kategorycznie przestrzegaç badaƒ kontrolnych zgodnie z harmonogramem ustalonym
przez lekarza.
4. Inne zalecenia
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Podpis pacjenta
Data
Podpis lekarza
19
Karta Leczenia Pacjenta
20
10/26/08 8:34 PM
Page 20
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 21
Nr karty
Egzemplarz dla pacjenta
VIII. ZALECENIA DLA PACJENTA PO ZABIEGU IMPLANTACJI
1. BezpoÊrednio po zabiegu
– W okresie dwóch godzin po zabiegu nie paliç tytoniu i nie spo˝ywaç pokarmów.
– Pokarmy i letnie napoje mo˝na spo˝ywaç wy∏àcznie po ustàpieniu dzia∏ania znieczulenia
miejscowego.
– Ograniczyç do minimum wszelki wysi∏ek fizyczny.
– Nie dotykaç implantu i jego otoczenia, nie „badaç” j´zykiem.
– Nie prze˝uwaç i nie nagryzaç w obszarze implantu.
– Spo˝ywaç tylko p∏ynne i mi´kkie po˝ywienie.
– Po jedzeniu przep∏ukaç jam´ ustnà preparatami bakteriostatycznymi.
– Utrzymywaç pe∏nà higien´ jamy ustnej wykorzystujàc mi´kkie szczoteczki.
2. Post´powanie w przypadku wczesnych powik∏aƒ
– Je˝eli krwawienie utrzymuje si´ d∏u˝ej ni˝ pó∏ godziny po zabiegu, nale˝y zg∏osiç si´ natychmiast do lekarza.
– Obrz´ki wyst´pujàce w okolicy miejsca operacji, policzka, podbródka sà normà i ustàpià
po kilku dniach. Mo˝na je zmniejszyç stosujàc zimne ok∏ady bezpoÊrednio po zabiegu.
– Lekkie dr´twienie tkanek mi´kkich ustàpi samoistnie.
– Ograniczyç stosowanie irygatorów do czasu zagojenia si´ rany.
– W przypadku jakichkolwiek wàtpliwoÊci zwracaç si´ do lekarza stomatologa.
3. Po zdj´ciu szwów
– Ran´ przep∏ukaç i ostro˝nie czyÊciç mi´kkà szczotkà do z´bów.
– W przypadku wystàpienia krwawieƒ z dziàse∏ lub innych objawów, takich jak bóle,
obrz´ki, nale˝y natychmiast zg∏osiç si´ do lekarza stomatologa.
– Kategorycznie przestrzegaç badaƒ kontrolnych zgodnie z harmonogramem ustalonym
przez lekarza.
4. Inne zalecenia
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Podpis pacjenta
Data
Podpis lekarza
21
Karta Leczenia Pacjenta
22
10/26/08 8:34 PM
Page 22
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 23
Nr karty
IX. POST¢POWANIE KONTROLNE
1. Powik∏ania
Lp.
Badanie kontrolne
1.
Data
2.
Krwiak
3.
Ropieƒ
4.
Zaburzenia czucia
5.
Martwak
6.
Stan zapalny b∏ony Êluzowej
7.
Przetoka
8.
Zanik pionowy wyrostka > ni˝ 1 mm/rok
9.
Zanik poziomy wyrostka > ni˝ 1 mm/rok
10.
Implant niestabilny
11.
BolesnoÊç na opukiwanie
12.
Zaburzenia estetyki
13.
Inne
14.
Podpis lekarza
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
2. Dane z wizyt kontrolnych
Lp.
Badanie kontrolne (wpisaç + lub –)
1.
Data
2.
Badanie radiologiczne
3.
ObecnoÊç zmian wokó∏ implantu
4.
ObecnoÊç zmian na b∏onie Êluzowej
5.
KoniecznoÊç zmiany nadbudowy protetycznej
6.
Implant do usuni´cia
7.
CzynnoÊciowo stan dobry
8.
Ocena estetyki
9.
Nie zg∏osi∏ si´ na badanie
10.
Schorzenia stwierdzone po zabiegu
11.
Pomiary stabilnoÊci implantu
12.
Podpis lekarza
23
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 24
Nr karty
X. UWAGI
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
24
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 25
Nr karty
Egzemplarz
do dokumentacji medycznej
XI. OÂWIADCZENIE LEKARZA PRZEJMUJÑCEGO PACJENTA
DO LECZENIA PROTETYCZNEGO
1. Imi´ i nazwisko lekarza
..............................................................
2. Nazwa placówki przejmujàcej leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Adres
............................................................................
4. Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OÊwiadczam, ˝e zapozna∏em(-am) si´ z dokumentacjà Pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .....................................................................................
dotyczàcà post´powania chirurgicznego w zakresie implantacji i nie zg∏aszam ˝adnych zastrze˝eƒ
co do umiejscowienia, kierunku oraz jakoÊci po∏àczeƒ wszczepionych implantów z tkankà kostnà.
Data
Pieczàtka i podpis lekarza
25
Karta Leczenia Pacjenta
26
10/26/08 8:34 PM
Page 26
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 27
Nr karty
Egzemplarz dla pacjenta
XI. OÂWIADCZENIE LEKARZA PRZEJMUJÑCEGO PACJENTA
DO LECZENIA PROTETYCZNEGO
1. Imi´ i nazwisko lekarza
..............................................................
2. Nazwa placówki przejmujàcej leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Adres
............................................................................
4. Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OÊwiadczam, ˝e zapozna∏em(-am) si´ z dokumentacjà Pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .....................................................................................
dotyczàcà post´powania chirurgicznego w zakresie implantacji i nie zg∏aszam ˝adnych zastrze˝eƒ
co do umiejscowienia, kierunku oraz jakoÊci po∏àczeƒ wszczepionych implantów z tkankà kostnà.
Data
Pieczàtka i podpis lekarza
27
Karta Leczenia Pacjenta
28
10/26/08 8:34 PM
Page 28
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 29
Nr karty
Egzemplarz
do dokumentacji medycznej
Nazwa placówki prowadzàcej leczenie
KARTA BEZPIECZE¡STWA FUNKCJONALNEGO I ESTETYCZNEGO
Nr karty
PACJENT
Nazwisko
Imi´
Data urodzenia
Adres
Telefon
E-mail
I. IMPLANTY
Data zabiegu
Liczba wszczepionych implantów
Rodzaj wszczepionych implantów
II. PROTETYKA
Rodzaj wykonanej pracy protetycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Data oddania pracy pacjentowi
Podpis pacjenta
Pieczàtka i podpis lekarza
29
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 30
Nr karty
EWIDENCJA WIZYT KONTROLNYCH
Data wizyty
30
Ocena higieny
jamy ustnej
Ocena wszczepów
i protetyki
Podpis lekarza
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 31
Nr karty
Egzemplarz dla pacjenta
Nazwa placówki prowadzàcej leczenie
KARTA BEZPIECZE¡STWA FUNKCJONALNEGO I ESTETYCZNEGO
Nr karty
PACJENT
Nazwisko
Imi´
Data urodzenia
Adres
Telefon
E-mail
I. IMPLANTY
Data zabiegu
Liczba wszczepionych implantów
Rodzaj wszczepionych implantów
II. PROTETYKA
Rodzaj wykonanej pracy protetycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Data oddania pracy pacjentowi
Pieczàtka i podpis lekarza
31
Karta Leczenia Pacjenta
32
10/26/08 8:34 PM
Page 32
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 33
Nr karty
Egzemplarz
do dokumentacji medycznej
REGULACJE SZCZEGÓLNE
BEZPIECZE¡STWA FUNKCJONALNEGO I ESTETYCZNEGO
W przypadku utraty wszczepów, bàdê samoistnego uszkodzenia uzupe∏nienia protetycznego w okresach wymienionych poni˝ej, placówka wydajàca niniejsze regulacje dokona ponownej implantacji
i/lub modyfikacji uzupe∏nienia protetycznego pod warunkiem spe∏nienia wymogów zawartych
w punktach 2 do 5.
1. Okres bezpieczeƒstwa wynosi:
– Wszczepy typu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lat . . . . . . . . . . . . . . .
– Uzupe∏nienie protetyczne . . . . . . . . . . . . . . . . lat . . . . . . . . . . . . . . .
– Inne (jakie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lat . . . . . . . . . . . . . . .
2. Czas obowiàzywania regulacji bezpieczeƒstwa biegnie od dnia oddania uzupe∏nienia protetycznego.
3. Istotne warunki obowiàzywania regulacji bezpieczeƒstwa:
– Utrzymanie odpowiedniej higieny jamy ustnej zgodnie z zaleceniami lekarza.
– Przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych.
– Natychmiastowe sygnalizowanie placówce prowadzàcej leczenie wszelkich zauwa˝onych
nieprawid∏owoÊci w funkcjonowaniu wykonanego uzupe∏nienia implantoprotetycznego.
4. Utrata wa˝noÊci regulacji bezpieczeƒstwa:
– Dwukrotna nieobecnoÊç pacjenta na wizytach kontrolnych w uzgodnionym terminie.
– Brak dba∏oÊci o nale˝ytà higien´ jamy ustnej.
– Wykonanie modyfikacji uzupe∏nienia protetycznego w innym gabinecie stomatologicznym.
– Prowadzenie w innym gabinecie stomatologicznym leczenia mogàcego mieç wp∏yw na
trwa∏oÊç uzupe∏nienia implantoprotetycznego.
5. Niniejszy dokument sporzàdzony zosta∏ w dwóch jednobrzmiàcych egzemplarzach, z których
jeden otrzymuje pacjent, a drugi pozostaje w niniejszej dokumentacji medycznej.
OÊwiadczam, ˝e zapozna∏em(-am) si´ i akceptuj´ powy˝sze zasady.
Data, czytelny podpis pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Egzemplarz niniejszych regulacji otrzyma∏em(-am) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pieczàtka placówki prowadzàcej leczenie
33
Karta Leczenia Pacjenta
34
10/26/08 8:34 PM
Page 34
Karta Leczenia Pacjenta
10/26/08 8:34 PM
Page 35
Nr karty
Egzemplarz dla pacjenta
REGULACJE SZCZEGÓLNE
BEZPIECZE¡STWA FUNKCJONALNEGO I ESTETYCZNEGO
W przypadku utraty wszczepów, bàdê samoistnego uszkodzenia uzupe∏nienia protetycznego w okresach wymienionych poni˝ej, placówka wydajàca niniejsze regulacje dokona ponownej implantacji
i/lub modyfikacji uzupe∏nienia protetycznego pod warunkiem spe∏nienia wymogów zawartych
w punktach 2 do 5.
1. Okres bezpieczeƒstwa wynosi:
– Wszczepy typu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lat . . . . . . . . . . . . . . .
– Uzupe∏nienie protetyczne . . . . . . . . . . . . . . . . lat . . . . . . . . . . . . . . .
– Inne (jakie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lat . . . . . . . . . . . . . . .
2. Czas obowiàzywania regulacji bezpieczeƒstwa biegnie od dnia oddania uzupe∏nienia protetycznego.
3. Istotne warunki obowiàzywania regulacji bezpieczeƒstwa:
– Utrzymanie odpowiedniej higieny jamy ustnej zgodnie z zaleceniami lekarza.
– Przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych.
– Natychmiastowe sygnalizowanie placówce prowadzàcej leczenie wszelkich zauwa˝onych
nieprawid∏owoÊci w funkcjonowaniu wykonanego uzupe∏nienia implantoprotetycznego.
4. Utrata wa˝noÊci regulacji bezpieczeƒstwa:
– Dwukrotna nieobecnoÊç pacjenta na wizytach kontrolnych w uzgodnionym terminie.
– Brak dba∏oÊci o nale˝ytà higien´ jamy ustnej.
– Wykonanie modyfikacji uzupe∏nienia protetycznego w innym gabinecie stomatologicznym.
– Prowadzenie w innym gabinecie stomatologicznym leczenia mogàcego mieç wp∏yw na
trwa∏oÊç uzupe∏nienia implantoprotetycznego.
5. Niniejszy dokument sporzàdzony zosta∏ w dwóch jednobrzmiàcych egzemplarzach, z których
jeden otrzymuje pacjent, a drugi pozostaje w niniejszej dokumentacji medycznej.
OÊwiadczam, ˝e zapozna∏em(-am) si´ i akceptuj´ powy˝sze zasady.
Data, czytelny podpis pacjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Egzemplarz niniejszych regulacji otrzyma∏em(-am) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pieczàtka placówki prowadzàcej leczenie
35
Karta Leczenia Pacjenta
36
10/26/08 8:34 PM
Page 36