oświadczenie pacjenta o udostępnianiu informacji o stanie zdrowia

OŚWIADCZENIE PACJENTA
O UDOSTĘPNIANIU INFORMACJI
O STANIE ZDROWIA
Imię i nazwisko pacjenta: ................................................................................................................
Data urodzenia: ..............................................................................................................................
Pesel: ............................................................... Adres pacjenta: .....................................................
.........................................................................................................................................................
Płeć........................... Nr. Telefonu: .......................................... Nr. oddziału NFZ: ..........................
Pesel matki dziecka do 1 r.ż. ........................................................................................................
Przyjmuję do wiadomości fakt, że stosowanie każdego leku wiąże się z możliwością wystąpienia
wpisanych w ulotce działań niepożądanych, które akceptuję i z którymi zobowiązuję się
zapoznać przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu terapii.
…....…..............................................
data i podpis pacjenta
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na udzielenie informacji na temat mojego stanu zdrowia,
udzielonych świadczeń zdrowotnych w tym na udostępnianie dokumentacji medycznej.
…...........................................................
imię i nazwisko osoby upoważnianej
....….................................................
nr tel. osoby upoważnianej
…....…..............................................
data i podpis pacjenta
* niepotrzebne skreślić