Skierowanie na badanie lotniczo - lekarskie

……………………………………………………………………………………
(pieczęć firmowa)
……………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
Wniosek o skierowanie
na badanie lotniczo - lekarskie
I. DANE PERSONALNE
1. Nazwisko, imię i imię ojca: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….................
2. Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….............…………......................
3. Narodowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Telefon kontaktowy: ………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
6. Numer PESEL (SSN dla obcokrajowców): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. DANE ZAWODOWE
7. Miejsce pracy – pełna nazwa działu: ………………………………………………..……………..………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….........
8. Stanowisko służbowe: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………....
9. Posiadane licencje (typ, numer, rok wydania), (ograniczenia, zastrzeżenia): .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………....…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………....……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Specjalność lub specjalności lotnicze, dla których badanie lekarskie ma być wykonane:
…………………………………………………………………………………………………………………………................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Data i miejsce ostatniego badania …………………………………………………............................................…………………………………………………………………………………………………………….....……………............
12. Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, wynikającej z art. 271 § 3 kk.
……………………………………………………………………………………
(pieczęć i podpis kierującego na badania)
……………………………………………………………………………………
(podpis osoby ubiegającej się)
Centrum Medycyny Lotniczej LUX MED, Warszawa, ul. 17 Stycznia 39 (budynek dawnej przychodni Polskich Linii Lotniczych LOT), tel. bezpośredni 22 450 48 13
Gabinet Badań Lotniczo–Lekarskich LUX MED, Kraków, al. Słowackiego 64 (budynek Herbewo), tel. bezpośredni 12 632 90 77