Formularz zgłoszeniowy

Konkurs
„Lubuskie - moje miejsce na ziemi. Czy warto mieć swój region?”
Formularz zgłoszeniowy
1. Dane uczestnika konkursu
Dane uczestnika
Proszę podać dane umożliwiające kontakt, jeśli zajdzie potrzeba uzyskania
dodatkowych informacji
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Numer telefonu
-
-
lub
-
-
Adres e-mail
Podpis
…………………………………………………..
2. Proszę wypełnić jedynie w przypadku zgłoszenia osób niepełnoletnich
do udziału w konkursie
Proszę podać dane umożliwiające kontakt z opiekunem, jeśli zajdzie potrzeba
uzyskania dodatkowych informacji
Dane opiekuna
Osoby niepełnoletnie, które zostaną zakwalifikowane do wzięcia udziału w
wycieczce, mogą wziąć w niej udział jedynie pod opieką osoby dorosłej (opiekuna),
wskazanej w niniejszym formularzu zgłoszeniowym
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Numer telefonu
-
-
lub
-
-
Adres e-mail
Podpis
Dane opiekuna
prawnego
…………………………………………………..
Proszę podać dane umożliwiające kontakt z opiekunem prawnym, jeśli zajdzie
potrzeba uzyskania dodatkowych informacji
Proszę wypełnić jedynie w przypadku, gdy opiekun prawny jest inną osobą niż ta,
która została wskazana w powyższej tabeli.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Numer telefonu
-
-
lub
-
-
Adres e-mail
Podpis
…………………………………………………..
1
Wypełniony i podpisany formularz należy wydrukować, a następnie przesłać do 15 stycznia 2014 roku
włącznie (decyduje data stempla pocztowego). Prace należy przesłać lub dostarczyć do redakcji "Gazety
Lubuskiej" w Zielonej Górze (Gazeta Lubuska, al. Niepodległości 25, 65-042 Zielona Góra). Na kopercie
musi być dopisek „15 lat Lubuskiego”.
Do wypełnionego formularza należy dołączyć płytę CD lub DVD z nagraną pracą konkursową
(należy na niej napisać imię i nazwisko uczestnika konkursu).
Przesyłając pracę konkursową wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych, podanych na zasadzie dobrowolności,
udostępnionych w formularzu rejestracyjnym, przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego, dla celów realizacji konkursu
"Lubuskie - moje miejsce na ziemi" organizowanego przez Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego, Departament Lubuskiego
Regionalnego Programu Operacyjnego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. z 2002 r. Dz. U. Nr
101 poz. 926 z późn. zm)”. Zgoda obejmuje przetwarzanie danych teraz i w przyszłości.
Osobom wyrażającym zgodę na przetwarzanie danych przysługuje prawo wglądu do przekazanych danych oraz do ich poprawienia, a
także ewentualnego usunięcia.
Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zarejestrowania się w Konkursie.
2