karta zgłoszenia solista

KARTA ZGŁOSZENIA SOLISTA-WOKALISTA / RECYTATOR
na II Wojewódzki Festiwal Sztuki o „PATRIOTYCZNĄ NUTĘ”
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI
1. Imię i nazwisko uczestnika:
………………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia:
………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce zamieszkania:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Instytucja macierzysta /szkoła, placówka wychowania pozaszkolnego/:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
/nazwa, dokładny i pełny adres, telefon/
5. Utwory przygotowane na konkurs: /proszę podać tytuł, imię i nazwisko autora/
a/……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
b/……………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Wymagania sprzętowe /proszę podać nośnik (CD, pendrive). W wypadku zespołu akompaniującego
podać instrumentarium, potrzeby techniczne i dane instrumentalistów/
1………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………………………………
7. Imię i nazwisko nauczyciela, opiekuna lub instruktora:
……………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz na umieszczenie wizerunku dziecka na materiałach
foto, audio i video przez Stowarzyszenie na rzecz promocji talentów “Kuźnia Talentów” oraz Klub 22. Bazy
Lotnictwa Taktycznego zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr
133, pozycja 883 z póź. Zm.)
Data i pieczęć szkoły/placówki
Podpis uczestnika oraz opiekuna