pobierz

ośW|ADczENlEMAJĄTKoWE
radnegogminy
:4
Q tAi (miejsiowośc)
J
, ania{'X. OĘ.o8'
Uwaga:
1. osoba składajqca
oświadczenie
obowiązanajest do zgodnegoz prawdą,starannegoi zupełnego
wypełnieniakażdejz rubryk'
2, Jeże|iposzczegó|nerubrykinie znajdująw konkretnymprzypadkuzastosowania,na|eży
wpisaó '.nie
dotvczv".
3. osoba składająca
oświadczenie
przyna|eżnośó
poszczegó|nych
obowiązanajest okreś|ió
składników
majątkowych,
dochodów i zobowięań do majątkuodrębnegoi majątkuobjętegomałz.eńską
wspó|nościąmajątkową.
4' oświadczenie
o staniemajątkowym
dotyczymajątkuw krajuiza granicą.
5. oświadczenieo stanie majątkowymobejmujerównieżwierzyteIności
pieniężne.
6' W częściA oświadczenia
zawańe są informacjejawne,w częściB zaśinformacjeniejawnedotyczące
adresuzamieszkaniaskładającego
oświadczenie
oraz miejscapołożenia
nieruchomości.
czĘŚĆ A
Ja, niŻejpodpisany(a),
G-Ą^r'l'$łcł''
(imionai nazwiskooraz nazwiskorodowe)
urodzony(a)
.
I
t l
po zapoznaniusię z przepisamiustawyz dnia8 marca.1990r. o samoządziegminnym(Dz.U. z2001 r. Nr 142,
poz. 1591orazz 2002r. Nr 23, poz. 220,Nr 62, poz.558,Nr 113,poz. 984,Nr '153,poz.1271i Nr 214,poz.
1806)'zgodniez ar1..24htej ustawyoświadczam,
że posiadamwchodząceW sk,ladmałzeńskiej
wspo|ności
majątkowej
lubstanowiące
mÓj majątekodrębny:
t.
ZasobypienĘżne:
-środkipienięznezgromadzone
WWaluciepolskiej:
in'."t.' ,:.,li-l.l-.,,.-l,-;,
t!
l{t
środkipienięznezgromadzonew waIucieobcej:
@ www.signform.plSp. z o.o.,e-mait:[email protected],tel.ifax.(O-22)626 92 95, (O-22)626 SZ e7
il.
1. Dom o powierzchni
tytu.lprawny:
łco
vyi t,lqli^ł.q^'"'., c
2 , Mieszkanieo powierzchni:
m
2, wańoŚcl:
o
40, occ,',{
m 2,o wańości:
tytułprawny:
3. Gospodarstwo
rolne:
rodzajgospodarstwa:
, powiezchnia:
o wańości:
rodzajzabudowy
tytutprawny:
Ztego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
pzychodidochódw wysokoŚci:
w rokuubiegłym
4. Innenieruchomosci:
,-
powiezchnia: nJ coE - oł,ń h l,rc,*
tytułprawny.
ilt.
1 . Posiadam udziaływ społkachhand|owychz udziałemgminnychosob prawnych|ub
przedsiębiorcóW,W których uczestniczątakieosoby _ na|eŻypodac |iczbęi emitentaudziałów:
udziałyte stanowią pakiet większy niŻ1Oo/o
udziałÓww społce: tą)l,r- cl'.ol
Yl /
ę,ł,l
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłym
dochodw wysokości:Łi.,t.8t.(iŁąę*tt
- na|ezypodaÓ liczbęi emitentaudziałÓw:
2 . Posiadamudziaływ innychspótkachhand|owych
.^1.
'll"ta
i,
ol'c
Ztego tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochodw wysokości:
v.
1. Posiadamakcjew społkachhand|owychz udziałem
gminnychosÓb prawnych|ub
przedsiębiorców'
W ktorychuczestniczqtakie osoby_ nalezypodac|iczbęi emitentaakcji:
@www.signform.p
S lp . z o . o . , e - m a i l :B O K @ s i g n f o r m . p li ,e l . l f a x(. O - 2 2 )6 2 6 9 2 9 5 , ( O - 2 2 ) 6 2 6 9 2 9 7
,l
ZIego tytułuosiągną,łem(ęłam)
w roku ubiegłym
dochodw wysokosci: ,)ę
oł.
2' Posiadam akcje w innychspołkachhandlowych_ na|eŻy
podaćliczbęi emitentaakcji
tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochodw wysokości:
V.
Nabyłem(am)
(nabyłmojmażonek,zwyłączeniem
mieniaprzyna|eŻnego
do jegomajątku
odrębnego)
jednosteksamoządu
od SkarbuPaństwa'innejpaństwowej
osobyprawnej,
terytoria|nego,
ich związkówlub od komunalnej
osobyprawnejnastępujące
mienie,ktÓre
pod|egało
zbyciuw drodzeprzetargu_ na|eŻy
podaÓopismieniai datęnabycia,od kogo:
M.
Prowadzę działaInośc
gospodarczą$aleŻy podaÓ formę prawnąi przedmiotdziałalności):
d,"o *L!- "u,n
-wspolnie
z innymiosobami.
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegtymprzychodi dochodw wysokości:
2, Zarządzam działaInoŚciągospodarczą|ubjestem przedstawicielem
pełnomocnikiem
takiej
(naIezypodaÓ formęprawnąi pzedmiot działalności):
działaIności
-wspolnie
z innymiosobami:
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
przychodi dochódw wysokości:
w rokuubiegłym
O www.signform.pi
Sp. z o.0., e-mail:[email protected],tel.ftax.(O-ZZ)626 92 95, (O-ZZ)626 92 97
|ł
vil.
W społkachhand|owych(nazwa,siedziba
-jestemczłonkiem
zaządu (od kiedy):
-jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
.jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej
(odkiedy):
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
vilt
lnne dochodyosiąganez tytułuzatrudnienia|ub innejdziałalnościzarobkowej
|ubzajęó,z podaniem
kwot uzyskiwanychz kaŻdegotytułu:
:
Ć]{'u.|o.
.-
l P r u r $ , n r t*,
*JĆ'
T. $ i,ł .fr
5,5g{
ll i"ik c-g.e
\.
t,q
D(
Składnikimieniaruchomegoo wańościpowyzej1o 0oozłotych
(wpzypadkupojazdow
mechanicznychnależypodaómarkę,modeli rok produkcji):
eH
^ .,
VŁCT[ti\ -or,p'*'
if;-
-
ństbu.
X
Zobowięania pienięzneo wańościpowyzej1o 00o z,lotych,
w tymzaciągniętekredytyi poŻyczki
oraz warunki,na jakichzostałyudzie|one(wobeckogo,w związkuz jakimzdazeniem,w jakiej
wysokości):.iY'n .*Jc,ł.,'..',.,
@łvww.signform.p|
sp. z o'o..e.mai|:
[email protected],
te|.fax'(o.22)626 92 95, (o.22)62692 97
I
częŚĆe
Adres zamieszkaniaosoby składajqcejoswtaoczenle:
Miejscepołozenia
nieruchomości
wymienionych
w punkcieIl częściA(adres):
L
2.
4.
Porvyzszeoświadczenie
składamświadomy(a),
iż napodstawieart.233$ 1 Kodeksu karnegoza podanienieprawdy
lub zatajenieprawdy grozi kara pozbawieniawolności.
0t. 0 Ą. juc 8 u .
s.?,r^o.o'
(miejscowoŚc'data)
@www.signform.pl
Sp.z o.o.,e-mail:[email protected],
tet.fax.(o-22)62692 95,(o-ZZ)626gz g?
cg.'a cf *Ą. 5J,oło^".;l*..*'
(podpis)