pobierz

oŚW|ADczENlEMAJĄTKowE
kierownik.i:91"-!::lT.izacyinej
wóita,zastępcywó|ta,sekretarzagminy,.skarbnika
'gm|ny,
gminną.osobą]'rawną
zarz4dzai4ce9o
u
organ
i członka.
osobyza]ządzaiącei
imieniuwo|ta
w
o,.' ol-oóióoąącej decyzjeadminist]acyine
, dnia
tf,u^ÓC.* '
gminy'
(miejbcowośc)
Uwaga:
jest do zgodnego z prawdą,starannego izupełnego
1. osoba składającaoświadczenieobowiązana
wypełnieniakażdeiz rubryk.
należywpisać 'nie
w konkretnym przypadku zastosowania,
2. JeŻe|lposzczego|nerubryki nie znajduią
dotvczv".
przyna|eżno99poszcz9go|nych składnikow
jest okreś|ić.
obowiązana
oświadczenie
składająca
3. osoba
matże ską
do ."iątru odrębneio i majątku objętego
zobowi*a
i
dochodÓw
majątkowYch,
ws po|nościąmajątkową.
w kraju iza granlcą.
4. oświadczenie majątkowe dotyczy majątku
rÓwn ieŻ wierzyte|nościpien iężne.
5. oświadczen ie majątkowe obejm uje
dotyczące
jawne, w.częściBzaś informacje niejawne
6. W częściA oświadczeniazawarte są informacje
orazmiejsca położenianieruchomości.
adresu zamieszkania składającegooświaoczenie
czĘŚc A
Ja, niiej PodPisany(a)'
urodzony(a)
-
G
r,ls no
\
Ę
ftr
tltrłąv
@azwisko.rodowe)
/9 5tł
rl
C 14/..E iV t r/
a,]-Ąoc ,'v,J^p.ęĄ
gor
ecrna
u-T;ołdr+veulc
nqa
o lub funkcia)
p o z a p o z n a n i u s i ę z p r z e p i s a m i u s tpeln|ące
a w y z d n|u||ŃUJl'
a'21sierpnia1997r.obgraniczeniuprowadzenia
osobv
przez
gospodarczel
gospodarczej
'-.,';t"P];^ij1'-3Ę'*o:ł"":*lril'lx
działa|noŚci
bziałainości
366orazz 2oo2r. Nr 113'
:::...ę;.,nj]3ł,6jl1.i,!,'t
"."'.fib6,]Jli zo''poz'
U..zzooi
g.inny^.iD-i.
1836il-Ł.G.l.Yiii:ill".'a
rli}&dijł!i:'.
i"''."f;,'.'fu;.;
"J.".ąo;i.
Ni t t s' poz.984'Nr 153'poz'
-źe
.fooź"i|,il
sśa,
;!.:.,;';ż:g.lf:: po..
wchodzącew skład
Nr l łz, poz.1591o,". ,
i.
posiaodm
tel ustawyoswiailiai.',
1271i Nr 214, poz.reool,. ;iL, ał' złn
:
ny
ręb
mÓj majątek od
;l#.il;ti'.j il Jpd dś"iłi"iłt1.d"i.il JL stanowiące
"
l.
zasoby pieniężne:
tic., -- b0.000,,,
po|skiej:
n{,l l/ilp
w wa|ucie
-środki
pieniężne
zgromaozone
na kwotę:
tel"lfax l-22\ 626 92 95' (0-22)626 92 97
@ www srgnformpl sp z o o e-mail:BOK@signiorm'pl
m2,owartosci: ncc,
1. Dom o Powierzchni:
r"Ji
tytutprawnY:
o powierzchni.
2. Mieszkanie
m'
tytutPrawny.
rolne:
3. Gospodarstwo
,. /
rodĄ gospodarstwa: vJs?btv)VthsMOŁb
o Wartości.
C0ł
, powierzchnia:
,.j
1l L
ą
rodzal zabudowY:
tytułprawny:
w roku ubiegłymprzychodi dochod wwysokości:
osiągnąłem(ęłam)
Z tegotytułu
ło.
4 . InnenieruchomoŚci:
powierzchnia:
o wartości:
tytutprawnY:
ilt.
_ należypodać|iczbęi emitentaudziałÓw:
hand|owych
w społkach
1. Posiadamudziały
^^-r
-.-t
\-/
udziałÓwW społce:
udziałyte stanowiąpakietwlększy niŻ1Oo/o
dochodWWysokości:
w rokuubiegtym
osiągnątem(ęłam)
Ztegotytułu
M"
_
i emitentaakcji:
1' Posiadam akcje w społkachhand|owych na|eŻypodac liczbę
akcjiw społce.
akcje te stanowiąpakietwiększy niŻ10o/o
w roku ubiegłymdochod w wysokości:
Z i.g" tyt'ł' *iągnąłem(ęłam)
(0-22)626 92 97
sp z o o., e-mail:BoK@signformpt,tel./fax(o-22)626 92 95,
@ www.signform.pl
hĄ'
do jego majątku
(nabyłmoj małzonek,zwyłączeniemmienia przyna|eznego
Nabyłem(am)
jednostek
samorządu
odrębnego)od Skarbu Panstwa,innejpanstwowejosoby prawnej,
ktore
teryiorialnego,ich związkow|ubod komunalnejosoby prawnejnastępującemienie,
kogo:
od
nabycia,
i
datę
mienia
podac
opis
poot"g"łozbyciuw drodze przetargu na|eŻy
rr rF
TYC2-
vL
gospodarcz{ (na|ezypodaćformę prawnąi przedmiotdziała|nosci):
1. Prowa dzę działalność
- osobiście:
w roku ubiegłymprzychodi dochod w wysokości:
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
takiej
2 . 7arządzamdziałalnosciągospodarcząlubjestem pzedstawicie|empełnomocnikiem
(naleŻypodacformę prawnąi pzedmiot działa|ności):
działa|nosci
. osobiście:
-wspolnie
z innymiosobami.
w roku ubiegłymprzychodi dochod w wysokości.
Ztego tytutuosiągnąłem(ęłam)
vl.
(nazwa,
spÓłki1:
siedziba
hand|owych
1.W społkach
f'/r E'
-jestem członkiemzaządu (od kiedy):
-jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
-jestemczłonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
dochodw wysokości.
w rokuubiegłym
osiągnątem(ęłam)
Z tegotytułu
2" w społdzielniach:
@ www signform.plSp z o o , e-mail:[email protected]./fax(O-22)626 92 95, (O-22)626 92 97
D.9rY c 2'
Y
.
-jestemczłonkiemzaządu (od kiedy).
-jestem członkiemrady nadzorczej"(od kiedy):
-jestemczłonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochodw wysokoŚci:
3. W fundacjachprowadzącychdziała|ność
gospodarczą
N tt.
ocrv
c> L/
-jestem członkiemzaządu (od kiedy):
-jestemczłonkiem
radynadzorczej
(odkiedy):
.jestemczłonkiem
(odkiedy):
komisjirewizyjnej
Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochod w wysokości:
\dt.
Innedochodyosiąganez tytułuzatrudnienia|ubinnejdziałalności
zarobkowejlub zajęć,z podaniem
kwotuzyskiwanychz każdegotytułu: A o?., .%6 A
,?..\
lX
Składnikimieniaruchomegoo wartości
powyżej10 000 złotych(w przypadkupojazdÓw
mechanicznych
na|eżypodaÓmarkę,mode|i rok produkcji):?F-\)&enr
\o[v
@ www.signform.pl
sp. z o.o.,e-mail:BOK@signformpl, tet./fax.
(o-22)626 92 9b, (o-22)626 gz gT
Zobowiązaniapienięzneo wartościpowyŻej10 000 złotych,w tym zaciągniętekredytyi poŻyczki
oraz warunki,na jakichzostałyudzie|one(wobeckogo,w związkuzjakim zdarzeniem,w jakiej
wysokości):
'u,/I:
czĘscB
@ www.signform.pl
Sp z o.o.,e-mail:[email protected],tel./fax.(0-22)626 92 95, (0-22)626 92 97
Str
5F-
F
Adres zamieszkaniaosoby składającej
oswiadczenie:
Miejscepotozenianieruchomosciwymienionych
w punkcie||częŚci A (adres):
4
L
2.
3.
4.
Powyższeoświadczenie
składamŚwiadomy(a),iżna podstawieart.233 s 1 Kodeksukarnegoza podanienieprawdy|ubzatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wo|noŚci.
źVt,pc+ /tl.ch, ?ao3
(miejscowośc,
data)
NiewtaŚciweskres|ic.
. Nie
dotyczy działalności
wytwÓrcze)w rolnictwiew zakresie produkcjiroślinnej
i zwiezęcej, w formie i zakresie gospodarstwa
rodzinnego.
-o
Nie dotyczy rad nadzorczychspołdzielnimieszkaniowych.
@ www.signform.pi
Sp z o.o.,e-mail:[email protected],tel./fax.(0-22)626 92 95, (0-22)626 92 97