pobierz

*Ę-ĘĘ-j
6l!-!F:r
f.
f
oswlADczEN lE MAJĄTKoWE
w ó j t a ,z a S t ę p c yw ó j t a , s e k r e t a r z ag m i n y , . s k a r b n i k a
g m i n y ,k i e r o w n i k aj e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j
gminy,
osoby zarządzającej i członka'orga.nu
ł^o|ó)^4ą""g; ;;i;;;;;;u
prawną
oraz osoby wydającejdecyzjeadminlstracy;ńe
ń imieniu *Jit,,
@ , d n i(mie-jscowośÓ./
a^?g.o4.eo4.lr.
Uwaga:
'
obowiązana
jestdozgodnego
z prawdąstarannego
i zupełnego
ffi:-xi##i:1"'xj.::Jiff;.""'"
'
rubrykinie znajdująw konkretnympŻypadku
zastosowania,na|eżywpisać..nie
ilil|E.zczegótne
3. osoba składająca
oświadczenie
obowiązana
je.9tokreślió
pzynateżność
poszczegó|nychskładników
i zobowiąz";a
;,.jailil;;uń"goi majątk.,
oo|ęi"go
matżeńską
TśiT["":'Jł'Jfii-:Tł
4. oświadczenie majątkowe dotyczy
majątku w kraju i za granicą.
5. oświadczenie majątkowe o bejm
uje równ ieżwierzytetnościpieniężne.
6. W częściA oświadczeniazawańe
są informacjejawne, w częściB.zaś
informacje niejawnó dotyczące
adresu zamieszkania składającego
oJwi"dczenie oraz miejsca położenia
nieruchomości.
czĘśĆ
A
Ja, nizej podpisany(a),
urodzony(a)
(miejscezatrudnienił
a 1997
prowadzenia
!:.'-".'5'ffi::i!ffJE"i"ł5;g::T!ji'"JiY^,:^:Ti,3:^
.r.o ograniczeniu
".',ęnn'
fi!:'i,J;?3?i?;ig5"#?#:"łJ'lYt::i'T|':"fł'"ąil3{]
ft,:'',łT:1:tsi'::"[?
i^
sz' 984i Nr
r' Nr26,
poz-3o6 orazz 2oo2r.Nr 113
ri?łł!l::l,-i::"*n:łTli:F::]i.?::iT.Ę{-!l:3
214.
ooz.
1
BOG)
]Ę-{&1
=inir-i' fr:il",,inz0:ruuo
poz.
(Dz.U. z2oO1
1591orazz"l=
"=t""ry
2oo2
.l| ]1?'
r. Nr 23 ^^f,,^ A.l.^Ą !.-t":Pę3d|e gminnym
r.fii:lT
Y;5',."*
':::i'"Jsf
{ł:;?:;)il
!łj
Łi''Ł1
:Ł?#i}:łł:?:iT':rf;.łl..:lu:
małżeńskie
il'JJ#lil*$:ilJs"1?"1'."-*...1ił.'##"::,xią1!i:-"i:
jwspólńościń"]łtr"ń.lril.;eH;i.:T"J&i.i,"ry.f;
S[="Tł.ł?''!
t
Zasobypienięzne:
-Środkipienięznezgromadzone
w waluciepo|skiej:
-
-papierywartościowe:
_.
^i,
fIIr-ł
-'ł^+
.
1IJ,)ILl./fll
na kwotę:.
@wrwrr.signform.p|
Sp. z o.ó'.e-mail:[email protected]|,
E|.ttaL (o-22,t62Ee2 s5,(o.22) 626
s2 97
ti.
1. Dom o powierzchni:
tytułprawny
"?!,O -z
r-l^,1 t.-
m 2,o wańości
-/:
=
2' Mieszkanie o powierzchni:nie rttu,c,o,
ł
tytułprawny:
u U
.(
t'
Ąłouo, oo ,d
m ', o
3. Gospodarstworotne:
a!a31f;łu,[:,1
rodzajgospodars
twa:rolnt, + jlzo tł^^hva z oł4 na., powierzch
^,^,
o wańości:l5Ó@lOO
rodzĄ zabudowy:
zr + ĄROO,b.<tr = Ą
tytułprawny:
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w ro(u ubiegłym
pzychód i
4 . Inne nieruchomości:
powierzchnia:
-
o wańości: 562 5, oc^ {
tytułprawny: ł^^ł-łT ,ą \/,
:r :
ilt.
1. Posiadamudziały
w społkach
- nalezypodać|iczbęi emitentaudziałów:
handlowych
udziały
te stanowią
pakietwiększyniŻ10%ua.i.to** .pot.".
Ztego tytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochód*W"s"i
M.
1. Posiadamakcjew społkach
- nalezypodac|iczbęi emitentaakcji:
handlowych
akcje te stanowiąpakietwiększy niŻ1O%o * 'poło'
"l...ii
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegtym
dochód' *v*xo."i
6 www'signform.pr
sp. z o.o.,e-rnait:
[email protected],
ter./fax.-(0-22)
626
92 95, (O-22)626g2g7
=
n.
Nabyłem(am)
(nabyłmoj małzonek,
z wyłączeniem
mienia przyna|eŻnego
do jego majątku
odrębnego)od Skarbu Państwa,innejpanstwowejosoby prawnej,jednosteksarnorządu
terytorialnego,
ich związkowlub od komunalnejosoby prawnejnastępującemlenie,ktore
p o d | e g a łzob y c i uw d r o d z ep r z e t a r g -u n a l e z yp o d a Ó o p i s m i e n i ai d a t ęn a b y c i a o, d k o g o :
M.
1. Prowadzę działa|nośc
gospodarcz{ (na|ezypodaó formę prawnąi pzedmiot działalności):
-wspolniez innymiosobami:
Z tego.tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
przychodi dochódw wysokości:
2. Zarządzamdziałalnością
gospodarczą
lubjestemprzedstawicielem
pełnomocnikiem
takiej
dziatalności
(nalezypodacformęprawnąi przedmiotdziałalności):
Ąt" rlntł {ą,I
-osobiście:v \)
-wspó|nie
z innymiosobami:
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegtympzychod i dochodw wysokoŚci:
vfl.
i. W spółkachhandlowych(nazwa,siedzibaspółki): nie
rl +0
3
-jestemczłonkiem
zaządu'(odkiedy):
-jestemczłonkiem
radynadzorczej(odkiedy):
-jeste.m
członkiem
komisjirewizyjnej
(odkiedy):
Z tegotytułu
osiągnąłem(ęłań)
w rokuubiegłym
dochódw wysokości:
2. W społdzie|niach:
@www'signform.pl
sp. z o.o.;e-mait:[email protected],
tet.fa( (o-22)626 92 9s, (o-22)626s2 gT
-jestemczłonkiemzarządu(odkiedy):
-jestemczłonkiemrady nadzorczej3 kiedy):
1od
-jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej
(od kiedy):
Z tegotytułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłym
dochódw wysokości:
3. W fundacjach prowadzącychdziałalność
gospo darczą
-jestem członkiemzaządu (od kiedy):
.jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
-jestemczłonkiem
komisjirewizyjnej
(odkiedy):
Ztego tytu.luosiągnqłem(ęłam)
w roku ubiegłym
dochodw wysokości:
v,lil.
Innedochodyosiąganez tytułu
zatrudnienia
lub innejdziała|ności
zarobkowejlubzajęć,
z podaniem
kwotuzyskiwanychz kaŻdegotytułu:
2
D(
Składniki
mieniaruchomegoo wartości
powyżej1o 0oozłotych
(w przypadkupojazdow
mechanicznychnalezypodaćmarkę,model irok produkcji):
-+r^:o,b
te v,1
łCWĄ
@www.slgnform.pl
sp. z o-o.,+mair:[email protected],
ler.nax.
(0:22)62692 95,(o-22)62632 97
Zobowiązaniapienięzneo waftości
powyzej1o ooo złotych,w tym zaciągniętekredytyi poŻyczki
oraz Warunki,na jakichzostałyudzie|one(wobeckogo,w związkuz jakimzdarzeniem'w jakiej
wysokosci)..
n,a
c]nLtłr,ą,{UU
czĘsĆB
o www.signform.pr
sp. z 0.b.,emair:[email protected],
terfiax.(o-22)a2a92 9s, (o-22)a26 g2gl
Adres zamieszkaniaosoby składającej
oświadczenie:
Miejsce p o ł o z e n i na i e r u c h o m o śwcyi m i e n i o n y c h p u n k c i e
w
lIczęsciA (adres):
1.
2.
4.
'---,_
:
-__+--r__
Powyzszeoświadczenie
składamświadomy(a),
iz na podstawieań. 233 $ 1 Kodeksukarnegoza pbdanie
nieprawdy|ubzatajenieprawdygrozikara pozbawienia
wolności.
ę,
.ba'/ e,rl ka-
A uQ-Łcł-
(podpis)
Niewtaściwe
st<restic
wytwórczej
w ro|nictwie
w za'kresie
produkcji
roś|innej
i zwiezęcej,
w formiei zakresie
gospooartr",:j|TJń::|ności
NiedoĘczyradnadzorczych
spółdzielni
mieszkaniowych.
ax (O-22)Ur,
92,U,,o-rĄ Ur"rrv