Starostwo Powiatowe w Krotoszynie Wydział Komunikacji i Dróg

…...........................................................................
Krotoszyn, dnia ….........................................
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela
…...........................................................................
PESEL lub REGON
…...........................................................................
Miejsce zamieszkania lub siedziba
Starostwo Powiatowe
w Krotoszynie
Wydział Komunikacji i Dróg
…...........................................................................
…...........................................................................
Nr telefonu komórkowego lub adres e-mail *
WNIOSEK OGÓLNY
NR REJ.: …………………….……, MARKA …………………………..……………………………….
NR VIN (NADWOZIA)
I.
Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z uwagi na:
1. brak miejsca na wpisy badania technicznego**;
2. zmianę nazwiska/nazwy**;
3. zmianę miejsca zamieszkania**;
4. zmianę rodzaju pojazdu na ……………………………………………….**;
5. zmianę następujących danych technicznych pojazdu: ……………………………………………………………………………………**.
Jednocześnie oświadczam, że pozostałe dane w dowodzie rejestracyjnym nie uległy zmianie.
Wnioskuje**/nie wnioskuje** o wydanie pozwolenia czasowego na okres 30 dni.
II.
Wnoszę o wydanie wtórnika***:
1. dowodu rejestracyjnego**, karty pojazdu**, nalepki kontrolnej**, znaków legalizacyjnych**,
2. tablic/y rejestracyjnej (1 szt. / 2 szt. / jednorzędowej / dwurzędowej / motocyklowej / motorowerowej)**
Jednocześnie świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” oświadczam, że przyczyną wydania wtórnika jest
zagubienie** / kradzież** / zniszczenie** w dniu ……………………………………….……….…….oryginału/ów dokumentów i tablic.
Wnioskuje**/nie wnioskuje** o wydanie pozwolenia czasowego na okres 30 dni.
III.
Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez Policję/ ITD / stację kontroli pojazdów**.
IV.
Wnoszę o wpisanie** / wykreślenie** następującej adnotacji w dowodzie rejestracyjnym:
1. HAK**, L**,
VAT/CIT/PIT ……..**,
GAZ LPG/CNG**,
EURO ……..**, ZASTAW REJESTROWY**
2. współwłaściciela ** - …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, PESEL, miejsce zamieszkania / nazwa, REGON, siedziba)
V.
Wnoszę o wydanie dodatkowej tablicy do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną**.
VI.
Zgłaszam zbycie pojazdu – dane nowego nabywcy**:
Nazwisko, imię, PESEL / Nazwa, REGON:
…………………………………………………………………………………………………..……
Adres zamieszkania / Siedziba
…………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku załączam:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…............................................
podpis wnioskodawcy**** / pełnomocnika
OBJAŚNIENIE
*
podanie numeru telefonu / maila jest dobrowolne
**
właściwe podkreślić
***
w razie odnalezienia zagubionego dokumentu zobowiązuje się do
jego zwrotu w SP w Krotoszynie
**** w przypadku, gdy pojazd jest współwłasnością, oświadczam, iż działam
za zgodą i wiedzą większości współwłaścicieli
UWAGA!
Przy składaniu wniosku oraz przy odbiorze dowodu rejestracyjnego należy
okazać kartę pojazdu, jeżeli była wydana – nie dotyczy pkt III i VI.
W przypadku odbioru DR zatrzymanego przez Policję (pkt III) podpis na
wniosku jest potwierdzeniem odbioru dokumentu.
wersja 160720