Numer rejestracyjny pojazdu | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | | _ | _

Międzychód, dnia..................................r.
.................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
.................................................................
(adres właściciela)
STAROSTWO POWIATOWE
.................................................................
w Międzychodzie
.................................................................
(nr PESEL lub REGON )
Numer rejestracyjny pojazdu
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Marka, typ, model : .............................................................................................................
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
numer identyfikacyjny VIN, nr nadwozia/podwozia (ramy)
 Wnoszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego pojazdu *
z powodu
- zagubienia oryginału
- kradzieży oryginału
- zniszczenia oryginału
Jednocześnie oświadczam, że w/w dowód rejestracyjny nie został zatrzymany przez organ kontroli ruchu
drogowego, ani przez inne osoby do tego uprawnione, a w przypadku odnalezienia oryginału dowodu
rejestracyjnego zobowiązuję się niezwłocznie zwrócić go do Wydziału Komunikacji. **
 Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na wpis
przeglądu technicznego *
- proszę o wydanie pozwolenia czasowego na okres do wydania nowego dowodu rejestracyjnego
 Wnoszę o wymianę / wydanie wtórnika *
- karty pojazdu
- nalepki kontrolnej
- tablicy / tablic rejestracyjnych
- znaków legalizacyjnych
z powodu .........................................................................................................................**
 Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez : *
- organ kontroli ruchu drogowego
- stację kontroli pojazdów
 Wnoszę o wydanie potwierdzonej kserokopii dowodu rejestracyjnego *
Do wniosku załączam następujące dokumenty :
1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
.......................................................
(podpis właściciela)
Potwierdzam odbiór ……………………………………
(nazwa i numer dokumentu)
…….................……………………
(data i podpis)
---------------------*
Należy zaznaczyć odpowiedni punkt.
** Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 – art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny
(Dz.U. Nr 88, poz. 553 z 1997r. z późn. zm.)