zaświadczenie lekarskie
Transkrypt
zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 do formularza wniosku o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE ...................................... ............................................... (stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej) (miejscowość, data) Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………. PESEL: ……………………………..……………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………… 1. Rodzaj niepełnosprawności (właściwe zaznaczyć): 05-R (narządy ruchu) 10-N (choroby neurologiczne) 12-C (całościowe zaburzenia rozwojowe) Inne, jakie?: 01-U (upośledzenie umysłowe) 02-P (choroby psychiczne) 03-L (choroby laryngologiczne/ słuch) 04-O (narząd wzroku) 06-E (epilepsja) 07-S (choroby układu krążenia/ oddechowego) 08-T (choroby układu pokarmowego) 09-M (choroby układu moczowo- płciowego) 11-I (inne, w tym m.in.: schorzenia endokrynologiczne, enzymatyczne, metaboliczne 2. Rozpoznanie (wpisać podstawową jednostkę chorobową): …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Rozpoznanie ma charakter (właściwe zaznaczyć): stały postępujący 4. Następstwa wynikające z rozpoznania uniemożliwiające/ ograniczające poruszanie się osoby niepełnosprawnej: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Następstwa wynikające z rozpoznania ograniczające komunikowanie się: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Osoba wymaga opieki innych osób w czynnościach dnia codziennego (właściwe zaznaczyć): tak nie 7. Zaopatrzenie w sprzęt i przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze (właściwe zaznaczyć): łóżko rehabilitacyjno- ortopedyczne wózek inwalidzki, jaki?........................................................................................................... balkonik/ ambona kule łokciowe/ pachowe, jakie, ile?........................................................................................ protezy kończyn, jakie, ile?................................................................................................... aparat słuchowy ..................................................... (pieczątka i podpis lekarza)