WNIOSEK O PRZENIESIENIE ZGŁOSZENIA BUDOWY LUB

………………………………………….
Miejscowość, data
……………………………………………………………
Wnioskodawca – imię i nazwisko lub nazwa
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Adres wnioskodawcy
………………………………………………………………………………………
Telefon, e-Mail
………………………………………………
……………………………………………………………
Nazwa organu administracji
architektoniczno-budowlanej
Pełnomocnik do doręczeń – imię i nazwisko
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Adres pełnomocnika
……………………………………………………………..………
Adres organu administracji
architektoniczno-budowlanej
………………………………………………………………………………………
Telefon, e-Mail
WNIOSEK O PRZENIESIENIE ZGŁOSZENIA BUDOWY LUB INNYCH ROBÓT
BUDOWLANYCH
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z
późn. zm.) proszę o przeniesienie zgłoszenia budowy lub innych robót budowlanych
dotyczącego …………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................……………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych)
położonego w …………………………………………………………....… Gmina ……………………………………………………….
(miejscowość)
Ulica …………………………..…………………………..…..……………….….……. Numer …….……………………….……….……..
Data dokonania zgłoszenia …………………………………………………………………………………………………….……………
(data wpływu do organu administracji architektoniczno-budowlanej)
Obiekt usytuowany jest na terenie: działki/ek nr ..................................................................................;
Jednostka ewidencyjna ......................................................; obręb…………………………………...……..………….
Zgłoszenie dokonane zostało przez inwestora: ……………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko lub nazwa
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania lub adres siedziby
Do wniosku o przeniesienie zgłoszenia budowy lub innych robót budowlanych należy dołączyć:
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
złożone przez podmiot, na który ma być przeniesione zgłoszenie budowy lub innych robót
budowlanych (nowy inwestor).
2. Zgoda inwestora (strony), który złożył zgłoszenie budowy lub innych robót budowlanych, na jego
przeniesienie na rzecz innego podmiotu.
3. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za przeniesienie zgłoszenia na budowę lub innych robót
budowlanych oraz za ewentualne pełnomocnictwo.
4. Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa.
Oświadczam, iż przejmuję wszelkie prawa i obowiązki wynikające z przenoszonego zgłoszenia budowy
lub innych robót budowlanych.
…………………………………………………………………….
Podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika