Wzór wniosku o udzielenie wsparcia

Załącznik nr 1 do Wytycznych dla Wnioskodawców
WZÓR
Data złożenia wniosku w generatorze
Formalne potwierdzenie złożenia
wniosku:
Data nadania przesyłki:
Numer wniosku
WDB/__ __/__ __ __ __/15
Data dostarczenia wniosku do PARP:
WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA
PROGRAM WSPARCIE W RAMACH DUŻEGO BONU – EDYCJA 2015
Należy wypełnić rubryki nie podświetlone kolorem szarym. Rubryki podświetlone kolorem
szarym zawierają opis informacji, które należy zamieścić w danym miejscu wniosku
I.
Informacje o Wnioskodawcy
1. Nazwa Wnioskodawcy (imię i nazwisko lub
nazwa
przedsiębiorcy)
zgodnie
z
dokumentem rejestrowym, a w przypadku
spółki cywilnej imiona i nazwiska wspólników
oraz nazwa zgodnie z umową spółki cywilnej.
2. Forma prawna prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć)
•
•
•
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółki nie posiadające osobowości prawnej
spółka cywilna
spółka jawna
spółka komandytowa
spółka partnerska
spółka komandytowo-akcyjna
inna (wpisać jaka) ……………………………………………………..
osoba prawna:
spółka akcyjna
spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
spółdzielnia
przedsiębiorstwo państwowe
1/12
inna (wpisać jaka) ………………………………………………………
Dane rejestrowe (zgodnie z właściwymi dokumentami )
3. NIP (w przypadku Wnioskodawcy
prowadzącego działalność w formie spółki
cywilnej należy podać NIP spółki)
4. REGON
Adres siedziby Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym), w przypadku osoby
fizycznej adres zamieszkania, natomiast w przypadku spółek cywilnych adres siedziby spółki
5. Województwo
6. Powiat
7. Gmina
8. Miejscowość
9. Ulica (jeśli dotyczy)
10. Nr budynku
11. Nr lokalu (jeśli dotyczy)
12. Kod pocztowy
13. Nr telefonu
14. Nr faksu (jeśli dotyczy)
15. Adres poczty elektronicznej
16. Adres strony www (jeśli dotyczy)
17. Imię i nazwisko osoby do kontaktu
18. Nr telefonu osoby do kontaktu
SPÓŁKA CYWILNA – dane Wspólników
Dodaj rubryki – imię i nazwisko Wspólnika, NIP Wspólnika oraz adres zamieszkania Wspólnika
Uwaga: dla każdego Wspólnika z osobna wchodzącego w skład spółki cywilnej należy dodać rubryki na
imię i nazwisko Wspólnika, NIP Wspólnika oraz powielić i wypełnić rubryki nr 5-13
II.
Określenie profilu i wielkości przedsiębiorcy produkcyjnego
1. Kod PKD głównej działalności
Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem
rejestrowym)
2.Kod PKD działalności, której dotyczy
wniosek (zgodnie z dokumentem rejestrowym)
Uwaga: Kod PKD musi dotyczyć działalności
produkcyjnej przedsiębiorcy
3. Opis prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności produkcyjnej:
2/12
4.Wnioskodawca jest (należy zaznaczyć jedną z opcji poniżej):
Objaśnienie:
mikroprzedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 10 pracowników i
którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro.
mały przedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 50 pracowników i
którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro.
W przypadku problemów z określeniem wielkości przedsiębiorcy, na stronach internetowych
PARP www.parp.gov.pl znajduje się kwalifikator MSP, który umożliwia ustalenie statusu firmy
mikroprzedsiębiorca
III.
mały przedsiębiorca
Kwalifikowalność podatku VAT
Nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu
podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części
poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie
tego podatku. (zaznaczając powyższe oświadczenie Wnioskodawca dołącza wypełnioną ankietę
kwalifikowalności podatku VAT).
Nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację
jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT.
Będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań
objętych wnioskiem.
IV.
Oświadczenia o pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę
1.Łączna kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę
(jako jednego przedsiębiorcę w rozumieniu art. 2 ust. 2 rozporządzenia
Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) w ciągu
bieżącego roku i 2 poprzednich lat podatkowych (w przypadku nie
uzyskania - wpisać zero)
Objaśnienie: Jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki
gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym
z następujących stosunków:
a. jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce
gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub
członków;
b. jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać
większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub
nadzorczego innej jednostki gospodarczej;
c. jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ
na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą
3/12
… euro
jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie
spółki;
d. jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub
wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem,
samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi
akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami te jednostki, większość
praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki.
Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków,
o których mowa w lit. a) –d), za pośrednictwem jednej innej jednostki
gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są
uznawane za jedno przedsiębiorstwo.
Uwaga: Należy podać wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art.
11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publiczne (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.) ,
rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2
tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi.
2.Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę w
odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia
pomocą, objętych niniejszym wnioskiem (w przypadku nie uzyskania wpisać zero; w przypadku uzyskania – należy podać przeznaczenie
dotychczas otrzymanej pomocy w kolejnym wierszu)
3.Przeznaczenie otrzymanej pomocy publicznej uzyskanej przez
przedsiębiorcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących
się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem o udzielenie
wsparcia (jeśli dotyczy)
V.
… euro
Dane dotyczące Wykonawcy wybranego przez Wnioskodawcę do realizacji projektu
1. Rodzaj jednostki naukowej w rozumieniu
art. 2 pkt 9 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r.
o zasadach finansowania nauki (Dz.U. z
2014 r., poz. 1620) wybranej przez
Wnioskodawcę do realizacji projektu
posiadającą
siedzibę
na
terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej oraz przyznaną
kategorię naukową A+, A albo B, o której
mowa w art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 30
kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania
nauki.
(należy zaznaczyć jedną literę)
a) podstawowa jednostka organizacyjna uczelni
w rozumieniu statutu tej uczelni;
b) jednostka naukowa Polskiej Akademii Nauk;
c) instytut badawczy;
d) międzynarodowy instytut naukowy utworzony
na podstawie odrębnych przepisów, działający na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
e) Polska Akademia Umiejętności;
f) inna jednostka organizacyjna, niewymieniona
powyżej posiadająca osobowość prawną, w tym
przedsiębiorca posiadający status centrum
badawczo-rozwojowego, nadawany na podstawie
ustawy z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych
formach wspierania działalności innowacyjnej
(Dz. U. z 2014 r., poz. 226)
2.Nazwa jednostki naukowej wybranej przez
Wnioskodawcę do realizacji projektu. Jeśli
Wykonawcą jest podstawowa jednostka
organizacyjna uczelni w rozumieniu statutu
tej uczelni należy obowiązkowo podać –
4/12
nazwę uczelni oraz nazwę podstawowej
jednostki organizacyjnej tej uczelni.
Uwaga: wybór jednostki naukowej powinien
być dokonany przed złożeniem wniosku o
udzielenie wparcia zgodnie z zasadami
określonymi
w
Wytycznych
dla
Wnioskodawców oraz zostać zakończony
podpisaniem umowy na realizację projektu z
Wykonawcą
3.NIP jednostki naukowej wybranej przez
przedsiębiorcę do realizacji projektu.
Adres siedziby i dane kontaktowe jednostki naukowej wybranej przez przedsiębiorcę do
realizacji projektu.
4.Województwo
5.Powiat
6.Gmina
7.Miejscowość
8.Ulica
9.Nr budynku
10.Nr lokalu (jeśli dotyczy)
11.Kod pocztowy
12.Imię i nazwisko osoby do kontaktu
13.Nr telefonu osoby do kontaktu
14.Adres poczty elektronicznej osoby do
kontaktu
15. Proces wyboru Wykonawcy
Uwaga:
W opisie procesu wyboru Wykonawcy należy obowiązkowo zawrzeć wszystkie następujące
informacje:.
- treść zapytania ofertowego (m.in. cele jakie mają być osiągnięte poprzez realizację projektu,
zakres prac do wykonania z wyszczególnieniem etapów realizacji projektu, o których mowa w pkt
4 Wytycznych dla wnioskodawców oraz w części VIII pkt 5 niniejszego wniosku, termin
realizacji, zapytanie o cenę),
- nazwy jednostek naukowych, do których zostało ono skierowane (min. 3),
- nazwy jednostek naukowych, które odpowiedziały na zapytanie
-nazwa wybranej jednostki naukowej wraz z uzasadnieniem oraz wskazaniem wyceny realizacji
przez nią poszczególnych etapów projektu.
5/12
Dodaj Wykonawcę
Uwaga: W przypadku dwóch Wykonawców należy powielić i wypełnić rubryki nr 1-15
VI.
Doświadczenie we współpracy Wnioskodawcy z jednostkami naukowymi (jeśli
dotyczy)
Informacja o zakresie nawiązanej współpracy z jednostkami naukowymi (opis charakteru i
zakresu współpracy – jeśli dotyczy)
Uwaga: Należy udokumentować współpracę z jednostkami naukowymi. Do wniosku o udzielenie
wsparcia Wnioskodawca powinien dołączyć poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z
oryginałem fakturę, protokół odbioru usługi, zrealizowaną umowę/porozumienie lub inne
dokumenty poświadczające wyświadczone usługi, a w przypadku usług specjalistycznych np.
certyfikat lub dyplom.
VII.
Termin realizacji projektu
1.Planowany termin rozpoczęcia realizacji
projektu (dd-mm-rrrr)
Uwaga:
Planowany
termin
rozpoczęcia
realizacji projektu nie może być wcześniejszy niż
dzień następny po dniu złożenia wniosku
w generatorze
2.Planowany termin zakończenia realizacji
projektu i złożenia wniosku o płatność do PARP
(dd-mm-rrrr)
Uwaga: Maksymalny termin realizacji projektu,
złożenia wniosku o płatność nie może być
późniejszy niż 31.10.2015 r.
6/12
VIII.
Informacja o projekcie.
1.Tytuł projektu:
2.Profil działalności Wnioskodawcy, w tym działalności której dotyczy wniosek:
Uwaga: działalność, której dotyczy wniosek musi dotyczyć działalności produkcyjnej
3. Projekt, który zostanie zrealizowany w ramach Programu będzie dotyczył (należy zaznaczyć
właściwe)
opracowania nowego wyrobu
opracowania projektu wzorniczego
opracowania nowej technologii produkcji
znaczącego ulepszenia istniejącego wyrobu
znaczącego ulepszenia technologii produkcji
4. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu:
5.Opis projektu, który zostanie zrealizowany w ramach Programu
Obligatoryjnie należy wykazać zakres i sposób realizacji oraz planowane rezultaty.
Opis projektu powinien umożliwić ustalenie, że jest on zgodny z celem i zakresem Programu (tj.
polega na opracowaniu nowego wyrobu / projektu wzorniczego / nowej technologii produkcji
albo na znaczącym ulepszeniu wyrobu / technologii produkcji).
Etapem koniecznym do zrealizowania w ramach Programu jest etap II.
Możliwe warianty realizacji projektu w ramach Programu to etap II, etap I + II, etap II + III lub
etap I + II + III.
Uwaga: W przypadku realizacji jednego etapu przez dwóch Wykonawców zakres ich prac
powinien być jasno rozdzielony i uzasadniony.
Etap I. Opis etapu przygotowawczego polegającego na analizie możliwości i potrzeb
produkcyjnych przedsiębiorcy mogący obejmować następujące usługi – opracowanie oceny
potencjału i otoczenia funkcjonowania przedsiębiorcy / opracowanie planu rozwoju
przedsiębiorcy na podstawie nowych lub znacząco ulepszonych wyrobów lub technologii
produkcji / opracowanie prognozy rynku nowego wyrobu, projektu wzorniczego lub znacząco
ulepszonego wyrobu / opracowanie strategii wprowadzenia nowego lub znacząco ulepszonego
wyrobu do obrotu (należy wypełnić jeśli dotyczy)
1.1 Nazwa Wykonawcy (Jeśli Wykonawcą jest podstawowa jednostka organizacyjna uczelni
w rozumieniu statutu tej uczelni należy obowiązkowo podać – nazwę uczelni oraz nazwę
podstawowej jednostki organizacyjnej tej uczelni.):
1.2 Zakres projektu:
opracowanie oceny potencjału i otoczenia funkcjonowania przedsiębiorcy;
opracowanie planu rozwoju przedsiębiorcy na podstawie nowych lub znacząco ulepszonych wyrobów lub
technologii produkcji;
opracowanie prognozy rynku nowego wyrobu, projektu wzorniczego lub znacząco ulepszonego wyrobu
opracowanie strategii wprowadzenia nowego lub znacząco ulepszonego wyrobu do obrotu.
1.3 Sposób realizacji:
1.4 Rezultat/y:
7/12
Wartość wydatków kwalifikowanych etapu nie może przekroczyć 20% całkowitej kwoty wydatków
kwalifikujących się do objęcia wsparciem w projekcie
1.5 Wydatki kwalifikujące się do objęcia wsparciem
1.6 Wydatki niekwalifikujące się do objęcia
wsparciem
1.7 Wydatki całkowite
Etap II. Opis etapu opracowania nowego dla przedsiębiorcy wyrobu / projektu wzorniczego /
nowej technologii produkcji albo znacząco ulepszonego wyrobu / technologii produkcji
(Uwaga: etap konieczny do zrealizowania)
2.1 Nazwa Wykonawcy (Jeśli Wykonawcą jest podstawowa jednostka organizacyjna uczelni
w rozumieniu statutu tej uczelni należy obowiązkowo podać – nazwę uczelni oraz nazwę
podstawowej jednostki organizacyjnej tej uczelni.):
2.2 Zakres projektu:
2.3 Sposób realizacji:
2.4 Rezultat/y:
Koszt realizacji etapu
2.5 Wydatki kwalifikujące się do objęcia wsparciem
2.6 Wydatki niekwalifikujące się do objęcia
wsparciem
2.7 Wydatki całkowite
Etap III. Opis etapu wdrożenia nowego dla przedsiębiorcy wyrobu / projektu wzorniczego /
nowej technologii produkcji albo znacząco ulepszonego wyrobu / technologii produkcji (należy
wypełnić jeśli dotyczy)
3.1 Nazwa Wykonawcy (Jeśli Wykonawcą jest podstawowa jednostka organizacyjna uczelni
w rozumieniu statutu tej uczelni należy obowiązkowo podać – nazwę uczelni oraz nazwę
podstawowej jednostki organizacyjnej tej uczelni.):
3.2 Zakres projektu:
3.3 Sposób realizacji:
3.4 Rezultat/y:
Koszt realizacji etapu
3.5 Wydatki kwalifikujące się do objęcia wsparciem
8/12
3.6 Wydatki niekwalifikujące się do objęcia
wsparciem
3.7 Wydatki całkowite
6.Rezultat projektu opisanego w punkcie 5 powyżej i jego wpływ na podniesienie innowacyjności
przedsiębiorstwa (należy wykazać związek pomiędzy profilem działalności przedsiębiorstwa a
realizowanym projektem, tj. jakiego obszaru działalności produkcyjnej przedsiębiorcy projekt
dotyczy i jak realizowany projekt wpłynie na innowacyjność).
7. Wpływ projektu (należy wypełnić jeśli dotyczy) – opis powinien być czytelny i zawierać
uzasadnienie, pozwalające na stwierdzenie, o spełnieniu poniższych kryteriów.
7.1 Czy przedmiot projektu uwzględnia kontekst (specyfika) lokalny/regionalny obszaru
funkcjonowania Wnioskodawcy?:
7.2 Czy realizacja projektu pozwoli na pozyskanie nowych odbiorców na rynku
zagranicznym/krajowym (jeśli odpowiedź jest twierdząca proszę wskazać czy wpływ projektu
dotyczy odbiorców zagranicznych czy też krajowych):
7.3 Czy w rezultacie realizacji projektu zostanie nawiązana współpraca z innymi
przedsiębiorcami?:
7.4 Czy bezpośrednim efektem realizacji projektu będzie wzrost zatrudnienia u Wnioskodawcy?:
7.5 Czy bezpośrednim efektem realizacji projektu będzie trwała zmiana w procesie produkcji
Wnioskodawcy?:
IX. Szacowane wydatki projektu realizowanego w ramach Programu (w złotych)
1. Całkowita wartość projektu realizowanego w
ramach Programu
9/12
2. Kwota wydatków kwalifikujących się do
objęcia wsparciem, w tym kwota VAT jako
wartość wydatków kwalifikujących się do objęcia
wsparciem
(dla przedsiębiorcy nie będącego podatnikiem VAT, bądź
też nie mającego możliwości odliczenia podatku VAT)
3. Kwota wydatków niekwalifikujących się do
objęcia wsparciem
(w tym VAT dla przedsiębiorcy będącego podatnikiem
VAT i mającego możliwość odliczenia podatku VAT)
4. Wkład własny
(min. 20% kosztów kwalifikujących się do objęcia
wsparciem wykazanych w punkcie 2 powyżej)
5. Wnioskowana kwota wsparcia
(maksymalnie 80% wartości wydatków kwalifikujących się
do objęcia wsparciem wykazanych w punkcie 2 powyżej,
przy czym nie więcej niż 50.000,00 zł)
…..% udział wkładu
własnego w kwocie
wydatków
kwalifikujących się do
objęcia wsparciem
….% udział
wnioskowanej kwoty
wsparcia w kwocie
wydatków
kwalifikujących się do
objęcia wsparciem
X. Załączniki
1. Kopia upoważnienia osoby (osób) do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia
poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, w przypadku gdy wniosek
o udzielenie wsparcia w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu nie jest
podpisany przez osobę upoważnioną, zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym
rejestrze. W upoważnieniu do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia, należy wpisać
klauzulę dotyczącą zawarcia umowy o udzielenie wsparcia, jeśli ona także nie będzie
podpisywana przez osobę upoważnioną zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym
rejestrze.
2. Kopia umowy spółki cywilnej poświadczona za zgodność z oryginałem (należy załączyć
w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki cywilnej).
3. Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis, którego wzór określa rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w
sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de
minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311 ze zm.)
4. Oświadczenie Wykonawcy projektu wskazanego w części V wniosku o udzielenie
wsparcia wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do Wytycznych dla Wnioskodawców.
5. Ankieta kwalifikowalności podatku VAT (jeśli dotyczy).
6. Kopia dokumentacji potwierdzającej posiadanie nawiązanej współpracy z jednostkami
naukowymi poświadczonej za zgodność z oryginałem (jeśli dotyczy).
XI. Oświadczenia Wnioskodawcy
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Oświadczam, że jestem przedsiębiorcą prowadzącym działalność produkcyjną.
10/12
3. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia w ramach programu Wsparcie
w ramach dużego bonu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania,
oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa
razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych).
4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną
i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.
5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku
likwidacji albo postępowania upadłościowego.
6. Oświadczam, że wnioskowany do objęcia wsparciem projekt jest zgodny z właściwymi
przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień
publicznych oraz pomocy publicznej.
7. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.
8. Oświadczam, że w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie wsparcia nie
została rozwiązana umowa zawarta przeze mnie z PARP z powodu naruszenia jej
w sposób istotny.
9. Oświadczam, że wobec mnie sąd nie orzekł zakazu korzystania z dotacji, subwencji lub
innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi1.
10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie
ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju
Przedsiębiorczości (Dz.U. z 2014 r., poz. 1804).
11. Oświadczam, że złożyłem tylko jeden wniosek w ramach danego naboru wniosków o
udzielenie wsparcia w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu.
12. Oświadczam, że akceptuję zasady programu Wsparcie w ramach dużego bonu opisane
w Wytycznych dla Wnioskodawców.
13. Wyrażam zgodę na wizytę kontrolną w mojej siedzibie, przeprowadzaną przez PARP
i/lub upoważnioną przez nią instytucję w okresie obowiązywania umowy.
14. Oświadczam, że w przypadku, gdy nie zrealizuję lub zrealizuję w sposób niezgodny
z zasadami programu Wsparcie w ramach dużego bonu, projekt przedstawiony
w niniejszym wniosku i objęty wsparciem, ureguluję wszelkie należności wobec
Wykonawcy projektu.
15. Oświadczam, że ponoszę wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody
powstałe w związku z realizacją projektu przedstawionego w niniejszym wniosku
i objętego wsparciem.
16. Oświadczam, że wyboru jednostki naukowej dokonałem z zachowaniem zasad
dotyczących wyboru wykonawcy określonych w Wytycznych dla Wnioskodawców, w tym
przeprowadziłem porównanie ofert otrzymanych w odpowiedzi na wysłane przeze mnie
zapytanie ofertowe do minimum 3 jednostek naukowych.
17. Oświadczam, że nie jestem osobowo lub kapitałowo powiązany z jednostka naukową,
której zlecam usługę objętą wsparciem.
1
Dotyczy podmiotów zbiorowych w rozumieniu ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014 r., poz. 1417 ze zm.).
11/12
18. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych
osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w
wymaganym zakresie uniemożliwi dokonanie oceny niniejszego wniosku lub udzielenie
wsparcia.
Dane zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Polską Agencję Rozwoju
Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie przy ul. Pańskiej 81/83, w celu oceny
niniejszego wniosku, udzielania i realizacji wsparcia, w tym celu monitoringu, kontroli,
sprawozdawczości i ewaluacji. Dane zostaną udostępnione Ministerstwu Gospodarki oraz
innym podmiotom uprawnionym do prowadzenia kontroli, monitoringu, ewaluacji oraz
promocji.
XII. Zobowiązania Wnioskodawcy
1. Zobowiązuje się do pokrycia wydatków na zakup usługi polegającej na opracowaniu
nowego wyrobu, projektu wzorniczego, nowej technologii produkcji albo na znaczącym
ulepszeniu wyrobu lub technologii produkcji przedstawionej w niniejszym wniosku
i objętych wsparciem, które następnie będą refundowane.
2. Zobowiązuję się do pokrycia wydatków na zakup usługi polegającej na opracowaniu
nowego wyrobu, projektu wzorniczego, nowej technologii produkcji albo na znaczącym
ulepszeniu wyrobu lub technologii produkcji przedstawionej w niniejszym wniosku w
części nieobjętej wsparciem w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu.
3. Zobowiązuję się, że projekt objęty wsparciem w ramach programu Wsparcie w ramach
dużego bonu, będzie zlecony wskazanej/ym w niniejszym wniosku jednostce/kom
naukowej/ym.
4. Zobowiązuję się do udzielania informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) lub kontroli,
przeprowadzanych przez PARP lub upoważnioną przez nią instytucję.
5. Zobowiązuję się do przedstawienia oświadczeń i dokumentów zgodnych ze stanem
faktycznym na dzień zawarcia umowy, w sytuacji, gdy okoliczności przedstawione we
wniosku o udzielenie wsparcia oraz dołączonych do wniosku dokumentach ulegną
zmianie.
.........................................
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
.........................................
pieczątka Wnioskodawcy
12/12