Wykaz osób składających deklarację zgody
Transkrypt
Wykaz osób składających deklarację zgody
Wykaz osób składających deklarację zgody grupowe ubezpieczenie na życie od dnia 0 1 MM R R R R Nr polisy / wniosku Nr wykazu RRRR WYPEŁNIĆ GRANATOWYM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI WYPE¸NIĆ LUB CZARNYM LITERAMI D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI Nazwa i siedziba lub czytelny odcisk pieczęci firmowej pieczęć firmowa Ubezpieczającego Lp. Nazwisko i imię Osoba PESEL ubezpieczana* Sk∏adka Forma Zawód zatrud- wykonywany nienia** 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14. 15. 15. 16. 16. 17. * P – pracownik, M – ma∏żonek, PA – partner D – dziecko; ** E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzie∏o, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o świadczenie us∏ug (jeżeli inna wpisać jaka) OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO 18. 1. Oświadczam, że ww. osoby miały możliwość zapoznania się z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie, ubezpieczeń dodatkowych, z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sum ubezpieczeń, przed wyrażeniem zgody na zastrzeżenie na ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej. 19. 2. Oświadczam, że ww. osoby udzieliły zgody na zastrzeżenie na ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej, co jest równoznaczne z udzieleniem zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową, w tym na wysokość sum ubezpieczeń. 20. * P – pracownik; **E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzieło, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o świadczenie usług (jeżeli inna wpisać jaka) data, pieczęć i podpis pracownika Compensy przyjmującego wykaz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Wydzia∏ Gospodarczy KRS, KRS, Kapita∏ zakładowy: zak∏adowy: 167 167.845.797,00 op∏acony w ca∏ości NIP 527 20 52 806, Kapitał 845 797,00 zł – opłacony całości CL/DUG/BG/0033-1/2012 CL/DUG/BG/0033-2/2016 1/2 1/1 Al.Al.Jerozolimskie Jerozolimskie162, 162,02-342 02-342Warszawa Warszawa Compensa CompensaKontakt: Kontakt:+48 +482222501 501616100, 00,801 801120 120000 000 15.03.2016 data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego Wykaz osób składających deklarację zgody grupowe ubezpieczenie na życie Wykaz składających Lp. Nazwisko Osoba ubezpieczana* 0 i1imięMM R R R R deklarację zgody od dnia osób grupowe ubezpieczenie na życie WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI 0 1 MM R R R R od dnia Nazwa i siedziba lub czytelny Nr polisy / wniosku PESEL Nr wykazu Nr polisy / wniosku RRRR Składka Nr wykazu RRRR odcisk pieczęci firmowej 1. WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI Nazwa i siedziba lub czytelny odcisk pieczęci firmowej 2. pieczęć firmowa Ubezpieczającego 3. Lp. Nazwisko i imię 4. Lp. Nazwisko i imię 1. 5. 2. 1. 6. 3. 7. 2. 4. 8. 3. 9. 5. 4. 10. 6. 5. 11. 7. 6. 12. 8. 7. 13. 9. 8. 14. 10. 9. 15. 11. 10. 16. 12. 11. 17. 13. 12. 18. 14. 13. 19. 15. 14. Osoba PESEL ubezpieczana* Sk∏adka Osoba PESEL ubezpieczana* Sk∏adka Forma zatrud- Zawód wykonywany pieczęć firmowa Ubezpieczającego nienia** Forma Zawód zatrud- wykonywany nienia** 20. 16. 15. – małżonek, PA – partner, D – dziecko *M * P – pracownik, M – ma∏żonek, PA – partner D – dziecko; ** E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzie∏o, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o świadczenie us∏ug (jeżeli inna wpisać jaka) 16. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO * P – pracownik, M – ma∏żonek, PA – partner D – dziecko; ** E – etat, UZ – umowa zlecenie, UD – umowa o dzie∏o, K – kontrakt menedżerski, U – umowa o Oświadczam, osobom umowy ubezpieczenia przed udzieleniem przez nieubezpieczenia zgody na zastrzeżenie na ich rzecz dodatkowych, ochrony ubezpieczeniowej 1. Oświadczam, ww. osoby miały możliwość się z ogólnymi warunkami grupowego na życie, ubezpieczeń z zakresem świadczenie us∏ugże(jeżeli innaprzystępującym wpisać jaka) do zapoznania doręczono następujące dokumenty: ogólne warunki grupowegoprzed ubezpieczenia na życie, odpowiednie ogólnena warunki ubezpieczeń umowę ubezpieczenia*, ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sum ubezpieczeń, wyrażeniem zgody na zastrzeżenie ich rzecz ochrony dodatkowych, ubezpieczeniowej. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO specyfikację istotnych warunków zamówienia*, Compensa na Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Group z załącznikami*, pytania 2. Oświadczam, że ww. osoby udzieliły zgodyofertę na zastrzeżenie ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej, co jestInsurance równoznaczne udzieleniem zgody na składane objęcie przez wykonawców w procesie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego orazgrupowego odpowiedziubezpieczenia ubezpieczającego na te pytania*. ochroną ubezpieczeniową, w tym namożliwość wysokość sum ubezpieczeń. 1. Oświadczam, że ww. osoby miały zapoznania się z ogólnymi warunkami na życie, ubezpieczeń dodatkowych, z zakresem 2. Oświadczam, że ww. osoby udzieliły zgody zastrzeżenie przed na ich wyrażeniem rzecz ochronyzgody ubezpieczeniowej, cona jestichrównoznaczne z udzieleniem zgody na objęcie ochroną ochrony ubezpieczeniowej, z wysokością sumnaubezpieczeń, na zastrzeżenie rzecz ochrony ubezpieczeniowej. ubezpieczeniową, w ww. tym na wysokość sumzgody ubezpieczeń i zakres ochrony ubezpieczeniowej. 2. Oświadczam, że osoby udzieliły na zastrzeżenie na ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej, co jest równoznaczne z udzieleniem zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową, w tym na wysokość sum ubezpieczeń. data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego data, pieczęć i podpis pracownika Compensy przyjmującego wykaz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group data, pieczęć i podpis pracownika Compensy przyjmującego wykaz XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167.845.797,00 zł – op∏acony w ca∏ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa 1/1 CL/DUG/BG/0033-1/2012 NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167.845.797,00 zł – op∏acony w ca∏ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego 43309,skreślić Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, *KRS niepotrzebne CL/DUG/BG/0033-1/2012 CL/DUG/BG/0033-2/2016 1/1 2/2