Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku ROZLICZENIE ZWROTU

Załącznik nr 3
Lębork, dnia …………………………………
............................................................................
(Imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
.............................................................................
(Adres zamieszkania stałego)
.............................................................................
(Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do)
PESEL ……………………………………….
informacje na podstawie dokumentu tożsamości
(dowód osobisty, paszport, itp.)
nr ………………………………..……………….
Numer telefonu:………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
w Lęborku
ROZLICZENIE ZWROTU KOSZTÓW PRZEJAZDU
WŁASNYM ŚRODKIEM TRANSPORTU
Oświadczam*, że w miesiącu …………………… 20…... r. dojeżdżałem(am) do miejsca
odbywania szkolenia pojazdem marki ……………………………………………... nr rejestracyjny
………………………………………
W związku z tym poniosłem(am) koszty związane z dojazdem tj. koszty zakupu paliwa
w wysokości ………………zł. Samochód zarejestrowany jest na ……………………………...…...
/imię i nazwisko/
Oświadczam, że znana jest mi cena biletu miesięcznego na danej trasie, tj. ………………. zł.
Należną mi kwotę zwrotu kosztów*:
● proszę przekazać pocztą na adres : …………………………..………………………………………
● proszę przekazać na moje konto nr ……………………………………………………..……………
● odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi: „Kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ” oświadczam, że w/w dane są zgodne
z prawdą .
…....................................................
(podpis osoby wnioskującej)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy
Urząd Pracy w Lęborku [Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U z 2015r. poz. 2135
ze zmianami)].
.....................................................
(podpis osoby wnioskującej)
W załączeniu:
1) dowód rejestracyjny (do wglądu)
2) prawo jazdy (do wglądu)
3) faktura imienna zakupu paliwa (oryginał)
4) umowa użyczenia pojazdu, jeżeli samochód jest użyczony
5) dowód osobisty (do wglądu)
*) niepotrzebne skreślić