Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku ROZLICZENIE ZWROTU

Załącznik nr 3
Lębork, dnia …………………………………
............................................................................
(Imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
.............................................................................
(Adres zamieszkania stałego)
.............................................................................
(Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do)
PESEL ……………………………………….
informacje na podstawie dokumentu tożsamości
(dowód osobisty, paszport, itp.)
nr ………………………………..……………….
Numer telefonu:………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
w Lęborku
ROZLICZENIE ZWROTU KOSZTÓW PRZEJAZDU
WŁASNYM ŚRODKIEM TRANSPORTU
Oświadczam*, że w miesiącu …………………… 20…... r. dojeżdżałem(am) do miejsca
odbywania szkolenia pojazdem marki ……………………………………………..... nr
rejestracyjny ………………………………………
W związku z tym poniosłem(am) koszty związane z dojazdem tj. koszty zakupu paliwa
w wysokości ………………zł. Samochód zarejestrowany jest na ……………………………...…...
/imię i nazwisko/
Jednocześnie informuję, że dojeżdżam do miejsca odbywania szkolenia własnym środkiem
transportu ponieważ:..............................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znana jest mi cena biletu miesięcznego na danej trasie, tj. ………………. zł.
Należną mi kwotę zwrotu kosztów*:
● proszę przekazać pocztą na adres : …………………………..………………………………………
● proszę przekazać na moje konto nr ……………………………………………………..……………
● odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi: „Kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ” oświadczam, że w/w dane są zgodne
z prawdą .
…....................................................
(podpis osoby wnioskującej)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy
Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U z 2002r. Nr 101
poz. 926 ze zmianami).
.....................................................
(podpis osoby wnioskującej)
W załączeniu:
1) dowód rejestracyjny (do wglądu)
2) prawo jazdy (do wglądu)
3) dokument potwierdzający wysokość biletu miesięcznego wydany przez publiczne środki transportu (np. PKS, BUS)
4) faktura imienna zakupu paliwa (oryginał)
5) umowa użyczenia pojazdu, jeżeli samochód jest użyczony
6) dowód osobisty (do wglądu)
*) niepotrzebne skreślić