formularz zgłoszeniowy udziału w Studium

PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA PODYPLOMOWE
………………………………………………………………
(nazwa studiów podyplomowych)
Niniejszym zgłaszam chęć uczestnictwa w studiach podyplomowych, zobowiązuję się do
ponoszenia opłat za studia podyplomowe określonych w umowie i proszę o przesłanie umowy.
………………………………….
(data i podpis)
NAZWISKO:
IMIONA:
Numer dowodu:
PESEL:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Imię ojca:
Adres zamieszkania
Miejscowość z numerem kodu:
Ulica:
( z numerem kierunkowym)
e-mail:
( telefon komórkowy)
Adres do korespondencji
Miejscowość:
( z numerem kierunkowym)
Ulica:
( telefon komórkowy)
Miejsce pracy
(zakład pracy, adres, stanowisko, telefon, fax. itp.)
NIP zakładu pracy (jeśli współfinansuje studia):
W jakiej kwocie / procencie
zakład pokrywa koszty:
Wykształcenie
Tytuł / stopień:
Rok uzyskania:
Wydział / kierunek:
Rok ukończenia:
Uczelnia:
Numer dyplomu:
Dodatkowe informacje:
Sposób płatności:
(jednorazowo, przelew, samodzielnie, zakład pracy)
Informacje o doświadczeniu w zakresie tematyki studiów
proszę zamieścić na odwrotnej stronie karty