P o w i a t o w y I n s p e k t o r a t
Transkrypt
P o w i a t o w y I n s p e k t o r a t
Miejsce na pieczęć Urzędu _____________________________ miejscowość i data WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY Wydział Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Trzebnicy ul. Leśna 1, 55-100 Trzebnica wypełnia pracownik DZ. BUDOWY NR Z DNIA WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI tel.:_____________________________ A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Miejscowość: _____________________________________________________ Ulica*/Plac* ______________________________________________ Kod pocztowy: _________________________ Nr domu: Nr lokalu: _______ _______ B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Miejscowość: _____________________________________________________ Ulica*/Plac* ______________________________________________ Kod pocztowy _________________________ Nr domu: Nr lokalu: _______ _______ Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 ze zm) Wnoszę o zarejestrowanie dziennika budowy TOM ..................dla inwestycji realizowanej na podstawie pozwolenia na budowę / rozbiórkę / zgłoszenia budowy* NR ....................................z dnia ................................ na: C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI** Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Miejscowość inwestycji: Nr działki*/ działek*: Arkusz mapy: Ulica*/Plac* Nr domu: Obręb: Gmina KWITUJĘ ODBIÓR DZIENNIKA BUDOWY Nr lokalu: ............................................................................... (DATA I CZYTELNY PODPIS) * niepotrzebne skreślić ** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega D OPŁATA SKARBOWA zwolnienie (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik) załącznik cz. IV pkt 9 kwota pobrana pełnomocnictwo □ pełnomocnictwo dla małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa ppkt 3 należna dopłata zweryfikowano wysokość pobranej opłaty zwrot 17 zł suma podpis i pieczęć potwierdzenie nr pokwitowania data wpłaty podpis i pieczęć osoby przyjmującej przyjęcia opłaty Urząd Miejski w Trzebnicy nr 73-9591-0004-2001-0000-4431-0107 dopłaty Urząd Miejski w Trzebnicy nr 73-9591-0004-2001-0000-4431-0107 wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1628 ze zm.) E Do wniosku załączam: Ilość 1. kserokopię prawomocnej decyzji pozwolenia na budowę / zaświadczenie o braku sprzeciwu do zgłoszenia budowy 2. upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora* 3. w przypadku gdy inwestor występuje o kolejny tom – poprzedni tom dziennika budowy do wglądu 4. ………………………………………………………………. podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnione] * niepotrzebne skreślić ** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega