docOświadczenie - Dom Opieki Jarcewo
download 
Reklamacja Transkrypt
Oświadczenie - Dom Opieki Jarcewo
SZPITAL JARCEWO Jarcewo; ul. Szkolna 12; 89-606 Charzykowy tel. 52 334 26 31, fax: 52 334 33 34 OŚWIADCZENIE PACJENTA Upoważnienie dotyczące uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wglądu do dokumentacji medycznej Ja (imię i nazwisko) …………………………………………………………………………… , legitymujący/a się Dowodem Osobistym: seria: ……………… , numer: …………………… , wydanym przez ……………………………………………………………………………….. , urodzony/a w: …………………………………………. , PESEL: …...………………………., zamieszkały:…...………………………………………………………………………………. , telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………….. Nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach medycznych oraz wglądu do mojej dokumentacji medycznej, sporządzonej w Szpitalu Jarcewo. Upoważniam następującą osobę / osoby do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach medycznych oraz wglądu do mojej dokumentacji medycznej, sporządzonej w Szpitalu Jarcewo: ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko osoby upoważnionej) ....................................................................................................................................................... (adres zamieszkania i numer telefonu osoby upoważnionej) ....................................................................................................................................................... (pokrewieństwo) ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko osoby upoważnionej) ....................................................................................................................................................... (adres zamieszkania i numer telefonu osoby upoważnionej) ....................................................................................................................................................... (pokrewieństwo) …….………….................................................... (data i podpis pacjenta) BONAMED Sp. z o.o. JARCEWO ul. SZKOLNA 12, 89-606 CHARZYKOWY REGON:221571757 szpitaljarcewo.pl NIP:555-210-54-03 [email protected]
