Załącznik nr 2 Formularz 02/DR/ML/01 – strona 1

Załącznik nr 2
Formularz 02/DR/ML/01 – strona 1
………………….dn. ………………
(miejscowość, data)
…………………………
…………………………
…………………….…..
(nazwa wnioskodawcy
adres, nr telefonu, faks)
URZĄD GMINY ELBLĄG
ul. Browarna 85
82 - 300 E l b l ą g
tel.(0-55) 234-18-84
W N I O S E K – część I
o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym
Proszę o wydanie zezwolenia w celu prowadzenia robót w pasie drogowym.
1. Nazwa jednostki wnioskującej:
……………………………………………………………………………………………….......................
(adres, ulica, kod, miejscowość)
2. Cel zajęcia:
…………………………………………………………………………………………..............................
3. Lokalizacja:
……………………………………………………………………………………………….........................
A/ droga, nazwa ulicy: …………………………………………………………………...........................
B/ odcinek: …………………………………………………………………………………........................
4. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego z podaniem powierzchni zajęcia w m²:
- jezdnia -……………………………………………………………………………………..........................
- chodniki i ciągi piesze - …………………………………………………………………........................
- pozostałe elementy pasa (niepotrzebne skreślić): pobocze, place, zatoki postojowe, autobusowe, ścieżki rowerowe,
torowiska)……………………………....................................................................
( długość, szerokość, powierzchnia w m² )
5. Termin zajęcia:………………………………………………………………………….. .......................
6. Inwestor: ………………………………………………………………………………….........................
( nazwa jednostki, adres, telefon )
7. Wykonawca zakresu rzeczowego: …………………………………………………..........................
( nazwa jednostki, adres telefon )
8. Projekt tymczasowej organizacji ruchu drogowego:
a/ nr projektu: …………………………………………………………………………........................
b/ wykonawca projektu tymczasowej organizacji ruchu na gruncie:
……………………………………………………………………………………………….........................
( nazwa jednostki, adres, telefon )
9. Wykonawca robót drogowych: ……………………………………………………….........................
( nazwa jednostki, adres, telefon )
10. Osoba odpowiedzialna za teren budowy: ………………………………………..........................
( imię i nazwisko, adres, tel. służbowy )
11. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie
terenu budowy: ………………………………………………………………………..........................
( imię i nazwisko, adres, tel. służbowy )
Formularz 02/DR/ML/01 – strona 2
12. Do wniosku, zgodnie z § 1 pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1.06.2004 roku w sprawie
określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) należy
załączyć następujące załączniki :
a/ plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia
z podaniem jego wymiarów w skali 1:500;
b/ kserokopię decyzji Wójta Gminy Elbląg uzgadniającej lokalizację
urządzeń w pasie drogowym;
c/ kserokopię decyzji – pozwolenia na budowę lub zgłoszenia;
d/ kserokopię projektu organizacji ruchu drogowego;
e/ harmonogram robót ( w przypadku etapowego prowadzenia robót ).
…………………………………….
( podpis, pieczątka wnioskodawcy )