W N I O S E K chodnik*, ciąg pieszy, rowerowy*, parking*, zatoka

ZK – 4d
Wnioskujący (inwestor)
DzierŜoniów,.............................................
(podać imię, nazwisko, nazwę i adres)
.................................................
.................................................
Burmistrz DzierŜoniowa
.................................................
Rynek 1
nr tel........................................
58-200 DzierŜoniów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym oraz na umieszczenie urządzeń
infrastruktury technicznej nie związanych z funkcjonowaniem drogi.
Prosimy o wydanie zezwolenia na częściowe*, całkowite* zajęcie pasa drogowego ulic:
.....................................................................................................................................................................................
w celu wykonania robót:.............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób zajęcia pasa drogowego np. wygrodzenie, rusztowanie, rozkopy itp.).........................................................
.....................................................................................................................................................................................
Zezwolenie na lokalizację urządzeń zostało wydane decyzją nr ZK-…………………………….z dnia…………..
Wykonawcą robót jest:................................................................................................................................................
(podać nazwę, adres)
Osobą odpowiedzialną za stan robót oraz bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego, a takŜe za porządek
i czystość w rejonie robót jest........................................................................................................................
(podać dokładny adres zamieszkania, stanowisko, nr tel. kontaktowego):
.....................................................................................................................................................................................
w terminach wyszczególnionych w poniŜszej tabeli, które uwzględniają czas potrzebny na przywrócenie
nawierzchni do stanu pierwotnego.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, składowania urobku, materiałów, powierzchnię
zajętą przez sprzęt.
Powierzchnia zajęcia elementu pasa drogowego w m2 i rodzaj nawierzchni:
Wymiary
zajętego
Termin zajęcia Ilość dni
odcinka
pasa
Element pasa drogowego
zajęcia
drogowego, m
od - do
Powierzchnia
całkowita, m2
Rodzaj
nawierzchni
(szerokość,
długość)
jezdnia (z naruszeniem
nawierzchni)
jezdnia (bez naruszenia
nawierzchni)
chodnik*, ciąg pieszy,
rowerowy*, parking*,
zatoka przystankowa*
inne (jakie):.........................
.................................................
Verte
W przypadku umieszczenia w pasie drogowym urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi
(nowo wykonane przyłącza sieciowe itp.) naleŜy podać:
Rodzaj umieszczanego urządzenia
średnica zewnętrzna,
m
Długość (w pasie drogowym),
m
- gazowe
- wodne
- kanalizacja deszczowa
- kanalizacja sanitarna
- inne (jakie).......................................
Inwestor będzie obciąŜany corocznie opłatami z tytułu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej
w pasie drogowym.
Do wniosku dołączam :
1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
2) zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywalnego zajęcia pasa z określeniem
sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie z wymogami bezpieczeństwa (TAK, NIE)*
* projekt organizacji ruchu, naleŜy dołączyć jeŜeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub
ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu
pojazdów i pieszych.
3) ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego,
4) oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub
o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektonicznobudowlanej,
5) harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia
robót (TAK, NIE)*
6) pełnomocnictwo lub kopia pełnomocnictwa potwierdzona za zgodność z oryginałem, upowaŜniające
do występowania w imieniu inwestora w celu uzyskania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego i
umieszczenie w nim urządzeń – jeśli wnioskujący nie jest inwestorem
7) inne:......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Po rozpatrzeniu wniosku zostanie wydane zezwolenie na zajęcie odcinka pasa drogowego oraz zostanie naliczona opłata,
zgodnie ze stawkami określonymi w Uchwale Rady Miejskiej DzierŜoniowa Nr XLIV/276/09 z dnia 29.06.2009r.
W celu uzyskania dodatkowych informacji lub wyjaśnień naleŜy zwrócić się do Wydziału InŜynierii Miejskiej Urzędu Miasta
w DzierŜoniowie, tel. 645 08 41
Podpis
...............................................
* - niepotrzebne skreślić
Wniosek aktualny od 08.08.2009r.