wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi

WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA
DROGOWEGO DROGI GMINNEJ
Podstawa prawna:
Art. 104 Kodeksu postępowania administracyjnego /jednolity tekst Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz.
1071/, § 1 pkt 1 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia
warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481), Uchwała
Nr XXXI/223/05 Rady Gminy w Ozorkowie z dnia 31 maja 2005 r.
Wykaz potrzebnych dokumentów:
1. Wypełniony wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej.
2. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z domiarami i zakreślonym kolorem
czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego, w przypadku umieszczenia reklamy
powierzchnię reklamy.
3. Szczegółowy harmonogram robót (przy pracach liniowych pow. 30 m długości)
4. Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Starostę Zgierskiego (w przypadku, gdy jest
wymagany).
5. Kserokopię pozwolenia na budowę lub zgłoszenie oraz uzgodnienia dokumentacji.
Opłata skarbowa:
Opłata za zajęcie pasa drogowego – zgodnie z Uchwałą Nr XXXI/223/05 Rady Gminy
w Ozorkowie z dnia 31 maja 2005 r.
Miejsce załatwienia sprawy:
1. Procedurę należy rozpocząć od pobrania wniosku /w Punkcie Obsługi Klienta/ o wydanie
zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej lub w pokoju 23.
2. Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w sekretariacie Urzędu Gminy pokój nr 9.
Czas załatwienia sprawy:
1. 14 dni od złożenia wniosku
2. Wnioskodawca jest informowany o terminie odbioru decyzji na zajęcie pasa drogowego w dniu
złożenia wniosku
3. Informację o ewentualnym wcześniejszym terminie odbioru można uzyskać telefonicznie –
telefon 277-14-44 wew. 110; pokój 23.
4. Decyzję na zajęcie pasa drogowego proszę odebrać w pokoju nr 23
Tryb odwoławczy:
Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Łodzi za pośrednictwem
Wójta Gminy w Ozorkowie w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji przez stronę.
Ozorków, dnia ....................................
Wójt Gminy w Ozorkowie
ul. Wigury 14
95-035 Ozorków
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
................................................................................................................................................................................................
...
(nazwa drogi lub nazwa ulicy, miejscowość, rodzaj budowy )
w celu (odpowiednie zakreślić):
1. prowadzenia robót w pasie drogowym
2. umieszczania w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych
z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
3. umieszczania w pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych
z potrzebami zarządzania drogami (kioski i reklamy)
4. zajęcia pasa drogowego na prawach wyłączności w celach innych niż wymienione w pkt 1 –3.
Kserokopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenie*……...................................................... Nr .........................................
z dnia ..................................................................................................................
Wnioskodawca**:
................................................................................................................................................................................................
(pełna nazwa / nazwisko, pierwsze imię, drugie imię)
NIP ....................................................................................... REGON / PESEL ..................................................................
Adres zamieszkania: .........................................................................................................Telefon: .....................................
Wnioskuję o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie elementów pasa drogowego w celu prowadzenia robót:

jezdni do 50 % szerokości:
powierzchnia: ........................................... m2

jezdni powyżej 50 % szerokości:
powierzchnia: ........................................... m2

chodnika, zieleńca, pobocza, rowu***:
powierzchnia: ........................................... m2

teren poza krawędzią rowu:
powierzchnia: ........................................... m2
Planowany okres zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót: od dnia ..........................................................
do dnia ....................................................................
Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania ruchem
lub potrzebami ruchu drogowego:
a)
pas drogowy poza obszarem zabudowanym ............................................................................... – powierzchnia pasa
(sposób umieszczenia względem drogi)
b)
drogowego drogi gminnej zajętej przez rzut poziomy umieszczonego urządzenia .............................................. m2
pas drogowy w obszarze zabudowanym ......................................................................................... –powierzchnia
pasa
(sposób umieszczenia względem drogi)
drogowego drogi gminnej zajętej przez rzut poziomy umieszczonego urządzenia .............................................. m2
Okres umieszczenia urządzenia w pasie drogowym: od dnia ...........................................................................................
do dnia .....................................................................
Wnioskuję o wydanie zezwolenia na zajęcie elementów pasa drogowego w celu umieszczenia obiektu
handlowego lub reklamy:

reklama (jednostronna /dwustronna):
powierzchnia ........................................... m2
o treści:
..........................................................................................................................................................................

obiekt handlowy:
powierzchnia ........................................... m2
Planowany okres zajęcia pasa drogowego w celu umieszczenia reklamy /kiosku: od dnia ...........................................
do dnia ..........................................................................
*
**
***
w zależności, co jest wymagane
w przypadku gdy wnioskodawca nie jest zarazem inwestorem dołączyć upoważnienie inwestora wraz z opłatą
(pokój 21) lub na rachunek bankowy 06 8786 0001 0000 1502 2000 0003
niepotrzebne skreślić
w wysokości 17 zł w kasie Urzędu Gminy
Wykonawca robót
Nazwa jednostki:
................................................................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................. tel. ...........................................
Zgodnie z ustawą z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity z 2007 r. Dz. Nr 19, poz. 115.) oraz
Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na
zajęcie pasa drogowego (Dz.U. z 2004 r. Nr 140, poz. 1481) do wniosku na zajęcie pasa drogowego należy załączyć:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1: 500, z zaznaczeniem powierzchni granic i podaniem
wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza
widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.
Projekt organizacji ruchu związany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien określać sposób
zabezpieczenia robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego.
W przypadku zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót do wniosku zarządca drogi może zażądać dostarczenia
dodatkowych dokumentów, a w szczególności:
1. Projektu budowlanego obiektu lub budowli umieszczanych w pasie drogowym;
2. Harmonogramu robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót.
Wnioskodawca zobowiązuje się:
1. Przystąpić do robót i zakończyć je w terminie określonym we wniosku;
2. Zgłaszać na piśmie i uzyskiwać zgodę na wszelkie zmiany w zakresie zwiększenia zajmowanej powierzchni pasa
drogowego, terminy realizacji, organizacji ruchu drogowego oraz technologii wykonania robót instalacyjnych i
drogowych określonych w wydanym zezwoleniu;
3. Niezwłocznie powiadomić zarząd drogi o zakończeniu robót i uzgodnić termin komisyjnego odbioru technicznego
zajmowanego terenu;
4. Zapewnić swobodny dojazd w rejonie prowadzonych robót dla wszystkich pojazdów uprzywilejowanych.
Odpowiedzialny za stan robót oraz bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego, a także za porządek i czystość w rejonie
robót jest przejmujący pas drogowy.
..................................................................
(data i czytelny podpis)