Wniosek o - BIP Urząd Miasta Zgorzelec

Urząd Miasta Zgorzelec
ul. Domańskiego 7 59-900 Zgorzelec
Wydział Infrastruktury, Środowiska i
Spraw Mieszkaniowych
potwierdzenie wpływu
wnioskodawca
…………………………………………….…………………………….
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres zameldowania
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
adres do korespondencji
………………………………………………….……………………….
Dekretacja
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
telefon
………………………………………………………..…………………
(stacjonarny, komórkowy)
Nr sprawy: ………..………………………………..
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót
nr ………. przy ulicy…………………………………………… Nr ……… w Zgorzelcu na odcinku ……………………………………………………………….
1.
Wykonawca/zajmujący pas drogowy/: ………………………………………………………………………………….……………………….………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót oraz właściwe oznakowanie:
imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
adres …………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................
telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Inwestor: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Cel zajęcia pasa drogowego: ..……….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Dane do obliczenia należnej opłaty za zajęcie pasa drogowego:
Planowany okres zajęcia pasa drogowego /z podaniem ewentualnych etapów, harmonogramu robót/ data rozpoczęcia i
zakończenia robót/ element pasa drogowego/:
 od ……………………… do ……..………………….. element pasa drogowego (jezdnia*, chodnik*, pobocze*)
 od ……………………… do ….…..…...……………. element pasa drogowego (jezdnia*, chodnik*, pobocze*)
 od ……………..………. do………………………….. element pasa drogowego (jezdnia*, chodnik*, pobocze*)
Powierzchnia zajęcia pasa drogowego:
 jezdnia:
dł. ………………..…. szer. ………………..…. = ………………..…. m
2
 chodnik/ ciąg pieszy:
dł. ………………..…. szer. ………………..…. = ………………..…. m
2
 pobocze:
dł. ………………..…. szer. ………………..…. = ………………..…. m
2
Ilość dni ograniczenia w ruchu drogowym z powodu zajęcia co najmniej:
 do 20% szerokości jezdni:
od dnia ………………..…. do dnia ………………..…. razem ilość dni ……
 od 20% do 50% szerokości jezdni: od dnia ………………..…. do dnia ………………..…. razem ilość dni …...
 powyżej 50% szerokości jezdni:
od dnia ………………..…. do dnia ………………..…. razem ilość dni ……
str 1
Powierzchnia rzutu poziomego urządzeń umieszczonych w pasie drogowym wynosi (każde urządzenie osobno)
………………………………………..
(nazwa urządzenia obcego)
………………………………………..
(nazwa urządzenia obcego)
………………………………………..
(nazwa urządzenia obcego)
………………………m
2
….………..……………………………………………..
(pieczęć i podpis przyszłego właściciela)
2
….………..……………………………………………..
(pieczęć i podpis przyszłego właściciela)
2
….………..……………………………………………..
(pieczęć i podpis przyszłego właściciela)
(powierzchnia)
………………………m
(powierzchnia)
………………………m
(powierzchnia)
RAZEM: …………. m
………………………………
data
2
……………………………………….
pieczęć i podpis inwestora
Do wniosku należy załączyć:
1) plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia
pasa drogowego;
2) zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność
na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych. Projekt organizacji
ruchu związany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien określać sposób zabezpieczenia tych robót
zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego;
3) oświadczenie o:
a) posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub
b) zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, lub
c) zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych
i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy
jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.
POUCZENIE
W przypadku gdy wniosek składa wykonawca robót, należy przedłożyć pełnomocnictwo od inwestora. Gdy występuje osoba
prawna należy załączyć potwierdzenie uprawnień tej osoby do reprezentowania jej na zewnątrz (wypis z KRS)
str 2
.........................................................
(miejscowość, data)
.........................................................
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
.........................................................
.........................................................
(adres zameldowania / siedziba)
.........................................................
(PESEL / NIP)*
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że (właściwe pole należy zaznaczyć krzyżykiem):
 posiadam ważne pozwolenie na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym,
 posiadam zgłoszenie budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektonicznobudowlanej
 zamierzam wykonać budowę przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych,
cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub
mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.
w pasie drogowym ulicy: ...............................................................................................................................................
(nazwa ulicy)
na odcinku od ......................................................... do .................................................................................................
dotyczące ......................................................................................................................................................................
(wymienić rodzaj budowy, robót lub obiektu budowlanego umieszczanego w pasie drogowym)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadom/a* odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy.
………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania inwestora)
* niepotrzebne skreślić
str 3