Załącznik nr 1 - Bank Spółdzielczy w Limanowej

Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów konsumenckich
dla osób fizycznych
Bank Spółdzielczy w Limanowej
Data wpływu:
Numer w rejestrze:
Modulo /Konto:
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
KONSUMENCKIEGO DLA OSÓB FIZYCZNYCH
I. Informacje dotyczące wnioskodawcy/ ów
Dane Wnioskodawcy I
Dane Wnioskodawcy II
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Seria i nr dowodu osobistego,
data /organ wydania
PESEL
Adres zameldowania na pobyt
stały i kod pocztowy
Nr telefonu
Adres do korespondencji i kod pocztowy
Stan cywilny
Stosunek do służby wojskowej
Nr rachunku bankowego/ nazwa banku
prowadzącego rachunek
II. Informacje dotyczące kredytu
1. Rodzaj kredytu
2. Wnioskowana kwota kredytu:
Gotówkowy**
Ratalny**
Okolicznościowy**
Ekspresowa gotówka**
Bezpieczna gotówka**
Inny**
Kwota: ............................................ zł
Słownie złotych: ..........................................................................................
3. Cel kredytu:
*
niepotrzebne skreślić
** zakreślić odpowiednie pola znakiem x
*** wypełnić wówczas, gdy małżonek nie jest Kredytobiorcą
......................................................................................................................
Liczba miesięcy/ lat* ...........................................................
4. Okres kredytowania:
od dnia ................................ do dnia....................................
od dnia ......................... kwota kredytu .................................................... zł
5. Termin uruchomienia:
gotówkowa w wysokości ........................................ zł**
6. Wypłata kredytu:
bezgotówkowa w wysokości ................................. zł **
na rachunek nr ........................................................
od dnia ...................................
w równych ratach kapitałowo-odsetkowych (annuitetowych)**
7. Spłata kapitału i odsetek:
w ratach malejących**
odsetki z góry, kapitał w równych ratach **
pełnomocnictwo do dysponowania środkami na rachunku**
weksel własny in blanco**
poręczenie cywilne/ wekslowe**
8. Proponowane zabezpieczenie
spłaty kredytu
ubezpieczenie**
oświadczenie o poddaniu się egzekucji**
inne zabezpieczenia:**
...............................................................................................
III. Oświadczam /y, że:
1. Nie ubiegam /ubiegam**........................... się o kredyt w …........................……..…… w kwocie ….............……... zł
2. Nie korzystam /korzystam**...................................... z kredytów w bankach i innych instytucjach:
Bank /instytucja
Rodzaj kredytu
Kwota kredytu
Data spłaty
Kwota rat
Data spłaty
Kwota rat
3. Jestem/ nie jestem**........................... poręczycielem kredytu:
Imię i nazwisko Kredytobiorcy
Kwota poręczenia
Sytuacja majątkowa
IV
1. Oświadczam /y*, że posiadam /y* następujący majątek osobisty:
Lp.
Wyszczególnienie z danymi charakterystycznymi
1
mieszkanie: ............................................... o pow.: …………
2
dom mieszkalny: .................................... rok bud.: …………
Wartość rynkowa
Obciążenie z tytułu
3
4
5
6
inne zabudowania:
………………………………………………………....……
gospodarstwo rolne/działka o pow.: ……………………......
samochody, ciągniki, maszyny, sprzęt:
……………………………………………………………....
inne:
………………………………………………………………
2. Oświadczam /y*, że uzyskuję /my* miesięczne dochody netto z następujących źródeł:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
dochód ze stosunku pracy
dochody z prowadzonej
działalności gospodarczej/rolniczej
dochód z najmu
emerytura /renta
inne (podać źródła)
........................................................
3. Moje /Nasze* dochody są /nie są** .................... obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi.
4. Ilość osób na utrzymaniu ............................
5. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa /rozdzielność majątkowa**....................................
6. Oświadczam, że nie toczy /toczy się** ...................................... w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
Upoważniam Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach m.in. do potwierdzenia i uzyskania
informacji od zakładu pracy dotyczących danych zawartych w zaświadczeniu telefoniczne, telefaksem lub w inny sposób.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z 1997 r.
z późn. zmianami), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy Limanowej z siedzibą
w Limanowej przy ul. Rynek 7 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17
przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Limanowej, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową,
powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż
dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.).
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50,poz.424)
upoważniam Bank Spółdzielczy w Limanowej do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie –
Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz
działań marketingowych. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z
art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
....................................................................................
......................................................................
....................................................................................
Miejscowość, data
Podpis(y) wnioskodawcy(ców)
*
niepotrzebne skreślić
** zakreślić odpowiednie pola znakiem x
*** wypełnić wówczas, gdy małżonek nie jest Kredytobiorcą
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY***
Ja, niżej podpisany /a ………………........…………………………..…………….…….............................……...
(imię i nazwisko, adres)
urodzony/a ……..…………. legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………….…………..…..…
(data urodzenia)
( seria i numer)
wydanym w dniu …………………. przez …………………………..…………… PESEL …………………......
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez mojego męża/żonę** ……………………....................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
z tytułu kredytu w kwocie …………………. zł (słownie złotych: ……………………………………………….)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez mojego Współmałżonka /ę z majątku wspólnego.
………………………...………….......…
(podpis współmałżonka)
Przyjęto/sprawdzono
………………………….…………………
(stempel funkcyjny i podpis pracownika Banku)