karta zgłoszeniowa activus run
Transkrypt
karta zgłoszeniowa activus run
KARTA ZGŁOSZENIOWA ACTIVUS RUN MIEJSCE: SZRENIAWA DATA STARTU: 23.10.2016 IMIĘ/FIRSTNAME…………………………………………………………… NAZWISKO/SURNAME …………………………………………………. PŁEĆ/SEX [ ] MĘŻCZYZNA/M [ ] KOBIETA/F DATA URODZENIA/DATE OF BIRTH………………………………… NARODOWOŚĆ/NATIONALITY……………………………………….. MIEJSCOWOŚĆ/CITY………………………………………………………. ULICA/STREET NUMBER…………………………………………………. KRAJ/COUNTRY………………………………………………………………. KLUB/CLUB………………………………………………………………………………………………………………………………….. NR TEL./TELEPHONE NUMBER…………………………………………………………………………………………………….. MIESZKANIEC GMINY (meldunek): …………..………………………………………………………………………………… DYSTANS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. NR STARTOWY…………………………………………………………………………………………………………………………….. Niniejszym oświadczam, że jestem zdolny do udziału w zawodach i startuję na własną odpowiedzialność. Zapoznałem się z regulaminem i akceptuję go w całości. Podstawa prawna: Roz. Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12.09.202 Dz. U. nr 101 p. 1095 Niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszeniowej(zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych Dz. U.st. nr 133) przez Organizatora do celów organizacyjnych. …………………….…………………………… Podpis/signature Zgoda na odebranie pakietu startowego dla Uczestnika przez osobę trzecią Wyrażam zgodę na odebranie pakietu startowego przez: Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................... Adres: ..................................................................................................................................................................... Numer i seria dokumentu tożsamości: .................................................................................................................. (do wglądu podczas odbierania pakietu startowego) Tel. kontaktowy…………………………………………………………………………………………………………………………………