D o/lO ^^ J s/l . 2» IW. M - bip.olszewo

U rząd G n rr w C 'ew ie-B orkach
v p ły ą dn.
20, U4. zOlb
N r dz.
h fjJ j
't f )
D o /lO ^ ^ J s/l .
i 12 » IW. M
O Ś W IA D C Z E N IE M A J Ą T K O W E
P ',Jr •
wójta, zaste ix ^rf)TOArrs^krgtarxa umiay. skarbnika gm m y^łer^wi^^^echTOStki
-o rganiy.acyjjiej g n iin y Łiisahy. z a s ą d z a ją c e j
1człon ka^orffiinuzitrządzającego
<4mi 11nąo.solia-praMLŁa oraz osoby w ydającej decyzje adm inistracyjne w imieniu
wójta [1]
p /fa & to .
.........ę k .& s
j
(m iejscow ość)
r
(dnia)
UWAGA:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą,
starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku
zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś
informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie
oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
..........................................
Ja, niżej podpisany(a),
(im iona i nazw isko oraz nazw isko rodow e)
ćź.b.7 . O k . /
..........................w ........... .............................................................
...... CH, ....
... ,/ c
'zfcOf... ...tWO/fytAfc:... J&.&J&cJ&tt.
urodzony(a) .
< 3 łd /v m .i. €£>£>.. .
i- / ' JY&
ź '7n & 6 c v . /f. ź P . t Ł C i.
l
(m iejsce zatrudnienia, stanow isko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i
Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr
214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.
1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgrom adzone w walucie polskiej:
.l l
.(9 .0 ..Q . ■
1
/ /?
~
...et.[&■<::.. k &.(<.//:. /faCzfóę.
^
,
środki pieniężne zgrom adzone w walucie obcej: ...... .... ,
^
}
(
2
.
........................................................................ r—...............................................................................
papiery wartościowe: .................... ........................... .....................................................................
....................................................................................na kwotę: .......................................
II.
1. Dom o powierzchni: .
........... m2, o wartości:
/(.ŚfĆ / . - . ''tytuł prawny:
2. M ieszkanie o p o w ie rz c h n i/^ ji? .^ ? /^ ^ b 2 , o w a r t o ś c i t y t u ł prawn
3. Gospodarstwo rolne: rodzaj g o s p o d a rs tw a ;/^ /^
o wartości: .. ,/łf.LĆ.
C ćiJs.........
..., powierzchnia:
tytuł prawny: ................................
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y s o k o ś c i/^ ? ! .$
4. Inne nieruchom ości: pow ierzchnia:.
,.
C
c&oO'
o wartości: ....................................................... ............................................................... r........
tytuł prawny: ........................./$ (< ...
......... /?.(#.
/ . ■Jpj).......................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta udziałów: ...
...................................................... S U ź C ...
..........................................
udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w spółce: ............................... ^
............................................................ &
U ? . t Ź Ł - fO
..........
& U t . ......... . / ź id e . [ . . < & 8 t.
..
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości £ ................ m ...........
............................................ Qfa.ę£^&C?U.......£ ... &
?ł.riŻćć'.
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta akcji: ....................
................................./WU&....... ...................................................................
akcje te stanow ią pakiet w iększy niż 10% akcji w s p ó łc e ^ ............... ..................^
..........
............................................... ... /f& & . ....
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y s o k o s ^ ... u. ..
V.
Nabyłem(am ) (nabył mój m ałżonek, z wyłączeniem m ienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państw a, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich zw iązków lub od kom unalnej osoby prawnej następujące m ienie, które
podlegało zbyciu w drodze przętórgu - należy podać opis-mienia i datę nabycia, od kogo: ..
............................................... .........................................................................................................................
2
..y p u & ...
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą1"1jnależy podać formę prawnąi przedmiot działalności):
..............................................................................................................
-
o so b iśc ie ...................................
-
wspólnie z innym i o s o b a m i............ /IM -#.... &.-{■.<£&.
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychósf i doonód w wysokości:
............................................................... ... .ć?.£.O .faf.ć& -
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem , pełnom ocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawnąj_przedmiot działalności):
-
osobiście...............................
-
wspólnie z innymi o s o b a m i............ 4c4d-&.....
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
....
śł& O '.
1. W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba spółki): ........./Ć.-4J& .. ..C?a
.......................................................................................................r—............................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):......... n<7.£/2<
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...............
-
jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od k iedy)............
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .
2. W spółdzielniach: .............................................................................................................
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................ .^<CkG. -
-
jestem członkiem rady nadzorczej[3] (od kiedy):..................
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................__________
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
3
....
3. W fundacjach prow adzących działalność gospodarczą:
...
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...............
-
jestem członkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy):............ ,/<7<UZ&-
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
../foćć?.,
VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z
podaniem kwot uzyskiw anych z każdego tytułu: .........................................................................................
...................................... s3
>-&.
i/
’3 '
IX. Składniki m ienia ruchom ego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ... .Atid.€<-.. .<
.
X. Zobow iązania pieniężne o w artości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i
pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w
jakiej wysokości): ............................. .^/Cd<£&....
4
podanie niepraw dy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbaw ienia wolności.
./ ?
J
(m iejscow ość, data)
.&
:(? &
2 ...........
(podpis)
[1] N iew łaściw e skreślić.
[2] N ie dotyczy d ziałaln o ści w ytw órczej w rolnictw ie w zakresie produkcji roślinnej i
zakresie gospodarstw a rodzinnego.
[3J N ie dotyczy rad nadzo rczy ch spółdzielni m ieszkaniow ych.
zw ierzęcej, w form ie i