Wniosek o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w

do Regulaminu
POWIATOWY URZĄD PRACY W ROPCZYCACH
ul. Najświętszej Marii Panny 2; 39-100 Ropczyce tel.172231660, fax172227569
[email protected]
www.bip.pup-ropczyce.pl
............................................................
pieczęć firmowa wnioskodawcy
WNIOSEK
o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy
dla skierowanego bezrobotnego
Podstawy prawne:
1.
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity - Dz.U. z 2013r.,
poz.674 z późn. zm.),
2.
Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1),
3.
Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9),
4.
Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE
w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE)
nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6),
5.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy
ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311).
Starosta może, na podstawie zawartej umowy, przyznać pracodawcy lub przedsiębiorcy środki Funduszu
Pracy, zwane dalej „grantem”, na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy w rozumieniu art. 675
ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dla skierowanego bezrobotnego rodzica powracającego
na rynek pracy, posiadającego co najmniej jedno dziecko w wieku do 6 lat, lub bezrobotnego
sprawującego opiekę nad osobą zależną, który w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako
bezrobotny zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność
wychowywania dziecka lub sprawowania opieki nad osobą zależną.
Grant nie może zostać przyznany na utworzenie stanowiska pracy dla bezrobotnego:
1) małżonka pracodawcy lub przedsiębiorcy;
2) rodzica pracodawcy lub przedsiębiorcy;
3) rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy;
4) dziecka własnego lub przysposobionego: pracodawcy lub przedsiębiorcy, małżonka pracodawcy lub
przedsiębiorcy, rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy.
Grant przysługuje w kwocie określonej w umowie zawartej ze starostą, nie wyższej jednak niż 6-krotność
minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego skierowanego
bezrobotnego.
1
Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania zatrudnienia
skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy lub przez okres 18
miesięcy w połowie wymiaru czasu pracy.
Grant jest udzielany zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1. Pełna nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy oraz siedziba i adres albo miejsce
zamieszkania i adres:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. ...................................
2. Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z Urzędem:
.....................................................................................................................................................................................
3. NIP...................................................... REGON....................................................................
4. PKD zgodnie z REGON-em………………………………..................................................
5. PKD, w ramach którego planowane jest utworzenie stanowiska pracy wraz
z opisem..................................................................................................................................
6. Nazwa banku i nr konta .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej: …...................................................
8. Forma opodatkowania ..................................................................................................................................
9. Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu Załącznika I Rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE (Dz.Urz.
UE L 214/3)……………………………………………………………………………………
10. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej…………………………………………………
11. Okresy zawieszeń działalności gospodarczej…………………………..……………………
12. Informacja o zatrudnieniu w okresie 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia
wniosku:
Lp.
Miesiąc, rok
Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy
1
2
3
4
5
6
2
13. W okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku stosunek pracy uległ
rozwiązaniu z następującą liczbą pracowników ……………………………………………
14. Liczba zatrudnionych w dniu złożenia wniosku: ................................, w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy ………………………………………………………………......
II. DANE DOTYCZĄCE TWORZONEGO STANOWISKA PRACY,
NA KTÓRYM PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE
SKIEROWANE PRZEZ URZĄD
1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:......................................................
2. Miejsce i rodzaj pracy z podziałem na stanowiska pracy:
Lp.
3.
Stanowisko
Liczba miejsc
Miejsce pracy
Rodzaj wykonywanej pracy
Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do
wykonywania pracy, jakie winny spełniać osoby skierowane przez Urząd:
Lp.
4.
Dane
Stanowisko
kandydata/ów
Kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe (wykształcenie,
staż pracy, uprawnienia, umiejętności)
na
refundowane
stanowisko/a
pracy
(imię,
nazwisko,
pesel)……………………………………………………………………………………......
.……………………………………………………………………………………………...
5.
Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanej osoby bezrobotnej
………......…………………………………………………………………….…………….
6.
Wymiar czasu pracy (pełny etat, pół etatu)…………………………………………………
3
III. ANALIZA FINANSOWA
AKTYWA
Rok poprzedzający
ostatni rok obrotowy
Ostatni rok
obrotowy
Bieżący rok
Rok poprzedzający
ostatni rok obrotowy
Ostatni rok
obrotowy
Bieżący rok
Grunty
Budynki
Pozostały rzeczowy
majątek (trwały)
Zapasy
Środki na rachunku
bankowym
Należności od
odbiorców
Inne (aktywa
obrotowe nieujęte
powyżej)
Razem
PASYWA
Kapitał własny
Zewnętrzne źródła
finansowania, w tym
kredyty
Zobowiązania wobec
dostawców
Inne zobowiązania
Razem
4
IV. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH
TWORZONEGO STANOWISKA PRACY
1. Wnioskowana kwota brutto grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy:
……........................................................................................................................................
2. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących tworzonego stanowiska pracy.
Lp.
Wyszczególnienie zakupów/
stanowisko
Nowe
(N)/
Używane Refundacja
(U)
Żródła finansowania
Środki
własne
Inne
RAZEM:
A.
1
2
3
4
5
6
7
Razem
3. Uzasadnienie zakupów związanych z tworzonym stanowiskiem pracy.
Lp.
Sprzęt/Przedmiot
Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany
sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na utworzonym
stanowisku pracy)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5
V. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY Z PUP
Podmiot oświadcza, że w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku
korzystał z następujących aktywnych form (staż, przygotowanie zawodowe, prace
interwencyjne, roboty publiczne, refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego):
Lp.
Rodzaj aktywnej formy
wsparcia
Numer i okres
realizacji umowy
Wywiązanie się z warunków umowy po jej
zakończeniu
(w zakresie zatrudnienia osób bezrobotnych)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, wiarygodność podanych we
wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
...............................................
(miejscowość i data)
......................................................
(pieczęć i podpis wnioskodawcy)
6
Do wniosku należy dołączyć:
1) dokumenty potwierdzające podstawę i formę prawną Wnioskodawcy:
- w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do ewidencji działalności
gospodarczej: dokument potwierdzający wpis do EDG (aktualny wydruk ze strony
internetowej CEIDG – https://prod.ceidg.gov.pl),
- w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego:
dokument potwierdzający wpis do KRS (aktualny wydruk ze strony internetowej
Ministerstwa Sprawiedliwości – https://ems.ms.gov.pl)
2) kserokopia umowy spółki cywilnej (w przypadku prowadzenia działalności w formie
spółki cywilnej),
3) dokument potwierdzający nr rachunku bankowego podmiotu,
4) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
Kserokopie dokumentów przedkładanych w urzędzie powinny być potwierdzone za zgodność
z oryginałem.
Uwaga! Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną
osobę, bez kompletu załączników – nie będą rozpatrywane.
Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania grantu na utworzenie stanowiska pracy
w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku
nie przysługuje odwołanie.
Wnioski o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego
bezrobotnego dostępne są do pobrania na stronie internetowej: .http://www.pup-ropczyce.pl
7
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Oświadczam, że:
1) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia
zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz
Fundusz Emerytur Pomostowych;
2) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
3) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
4) nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –
Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października
2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą
kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.).
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, wiarygodność podanych we
wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
.................................................
(miejscowość i data)
......................................................
(pieczęć i podpis wnioskodawcy)
VI. WYPEŁNIA URZĄD PRACY
1. Opinia doradcy klienta:
…………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………
…………….……..………………..……………………………………………………………
……………………………
……….………………………
data, pieczęć i podpis doradcy klienta
8
2. Ocena formalna wniosku:
W dniu ............................. sprawdzono wniosek pod względem formalnym.
Wniosek spełnia / nie spełnia* warunki formalne.
Uzasadnienie oceny negatywnej:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................
podpis pracownika PUP
3. Opinia komisji:
Komisja opiniowania wniosków o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego wydała w dniu ……………………………………………………
POZYTYWNĄ/NEGATYWNĄ*) opinię dot. wniosku.
Uzasadnienie opinii negatywnej:
…………………........…………………………………………………………………….……
…………………………...………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...……
Podpisy członków komisji:
……………………………………………...…....……………………………………………...
4. Stanowisko Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy:
Wyrażam/nie wyrażam zgody na zawarcie umowy o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego dla …… os., na okres ……...…miesięcy, w wysokości
……………... zł.
Uwagi …………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………
data i podpis Dyrektora PUP
* niewłaściwe skreślić
9
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1.Otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc
oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie:
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
Podstawa
prawna
Wartość
pomocy
w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Razem
2. Otrzymałem/ nie otrzymałem pomocy ze środków publicznych, w tym ze środków
z budżetu Unii Europejskiej, udzielonej w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowanych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
* właściwe zaznaczyć
.............................................................
/miejscowość, data/
......................................................
/podpis wnioskodawcy/
10