oswiadczenie_de_minimis.

Załącznik nr 128 do zarządzenia nr 4 /2012
........................................................................................
(miejscowość, dnia)
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
OTRZYMANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ W ROKU PODATKOWYM, W KTÓRYM
UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W OKRESIE 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT
A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC DE MINIMIS
1.Imiona i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy
................................................................................................................................................................................................................
2.Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wnioskodawcy
................................................................................................................................................................................
3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy
.................................................................................................................................................................................................
B. Oświadczam, że zgodnie z art. 2 rozporządzenia KOMISJI (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis Dz.U.UE L z 2013r. Nr 352 str. 1 lub rozporządzenia KOMISJI (UE) Nr
1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rolnym Dz. U. UE L z 2013r. Nr 352 str. 9 JESTEM/NIE JESTEM1 według definicji „jednym przedsiębiorstwem”
Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa poniżej, za pośrednictwem innej jednostki gospodarczej lub kilku
innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo.
W przypadku, gdy wnioskodawca jest wg. definicji jednym przedsiębiorstwem należy:
– zaznaczyć, który z niżej wymienionych warunków dotyczy wnioskodawcy poprzez zaznaczenie krzyżykiem;
– załączyć do wniosku dokumenty potwierdzające powiązania z drugim podmiotem gospodarczym (np. KRS, umowę spółki, wysokość
udziałów/wkładów).
Jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze wnioskodawcy, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących
stosunków:
• jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków;
• jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego
innej jednostki gospodarczej;
• jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub
postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki;
• jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie
kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy,
wspólników lub członków tej jednostki.
Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
a) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorców? TAK /NIE
b) przejął innego przedsiębiorcę? TAK /NIE
c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy na co najmniej dwóch przedsiębiorców? TAK /NIE
W przypadku zaznaczenia choćby jednej odpowiedzi twierdzącej należy w części D oświadczenia wpisać pomoc de minimis otrzymaną przez podmioty
istniejące przed połączeniem, przejęciem lub podziałem.
* niepotrzebne skreślić
C. OŚWIADCZAM, ŻE (właściwe zaznaczyć krzyżykiem)
• w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat NIE OTRZYMAŁAM/EM/LIŚMY pomocy publicznej de minimis.
• w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat OTRZYMAŁAM/EM/LIŚMY pomoc publiczną de minimis w łącznej wysokości
...................................................................zł,
(słownie zł:......................................................................................................................................................................................................................)
co stanowi równowartość w euro......................................... (słownie ...............................................................................................................................)
– w przypadku otrzymania pomocy wnioskodawca musi wypełnić część D oświadczenia.
D. POMOC DE MINIMIS OTRZYMANA W ROKU PODATKOWYM, W KTÓRYM WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W
OKRESIE 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT
Lp.
Dzień udzielenia
pomocy publicznej
Podmiot udzielający
pomocy publicznej
Podstawa prawna
otrzymanej
pomocy
publicznej
Numer programu
pomocowego
decyzji albo
umowy
Forma pomocy
publicznej
Wartość otrzymanej
pomocy publicznej
brutto
zł
euro
1
2
3
4
RAZEM:
Zgodnie art. 3 rozporządzenia KOMISJI (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis Dz.U.UE.L.2013.352.1 Całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie
jednemu przedsiębiorstwu nie może przekroczyć 200.000 EUR w okresie trzech lat podatkowych. Całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej
przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu prowadzącemu działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów nie może
przekroczyć 100.000 EUR w okresie trzech lat podatkowych. Pomoc de minimis nie może zostać wykorzystana na nabycie pojazdów przeznaczonych
do transportu drogowego towarów.
Jeżeli przedsiębiorstwo prowadzi działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów a także inną działalność, w odniesieniu do której
stosuje się pułap wynoszący 200.000 EUR, to w odniesieniu do tego przedsiębiorstwa stosuje się pułap wynoszący 200.000 EUR, pod warunkiem że
dane państwo członkowskie zapewni za pomocą odpowiednich środków, takich jak rozdzielenie działalności lub wyodrębnienie kosztów, by korzyść
dotycząca działalności w zakresie drogowego transportu towarów nie przekraczała 100.000 EUR oraz by pomoc de minimis nie była wykorzystywana
na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego towarów.
Pomoc wyraża się jako dotację pieniężną. Wszystkie podane wartości są wartościami brutto, czyli nie uwzględniają potrąceń z tytułu podatków ani
innych opłat. W przypadku gdy pomoc przyznawana jest w formie innej niż dotacja, kwotę pomocy stanowi ekwiwalent dotacji brutto pomocy
Zgodnie z art.37 ust.7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404
z późn. zm.) do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc (wnioskodawcę) zaświadczeń, oświadczeń lub informacji, o których mowa w
ust. 1, 2 i 5 ww. ustawy, pomoc nie może być udzielona temu wnioskodawcy.
Zobowiązuję się do złożenia , w dniu podpisania umowy , dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy
publicznej , jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy
otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis .
…………………………………………………………………
(pieczątka imienna wraz podpisem lub czytelny podpis osoby
upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy)