ŚWIĘTOKRZYSKIE STOWARZYSZENIE DZIEDZICTWA

ŚWIĘTOKRZYSKIE STOWARZYSZENIE
DZIEDZICTWA PRZEMYSŁOWEGO
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
1. Nazwisko i imię: ........................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................
(dzień; miesiąc; rok)
(miejscowość)
3. Miejsce zamieszkania: ..............................................................................
(proszę podać dokładny adres i kod pocztowy) (nr telefonu)
4. Miejsce pracy: ...........................................................................................
(proszę podać dokładny adres i kod pocztowy) (nr telefonu)
5. Wykształcenie : .........................................................................................
(ew. tytuł naukowy)
6. Niniejszym proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Świętokrzyskiego
Stowarzyszenia Dziedzictwa Przemysłowego.
Oświadczam, że znane mi są prawa i obowiązki członka Stowarzyszenia wyni−
kające ze Statutu.
Zobowiązuję się przestrzegać prawomocnych uchwał Stowarzyszenia oraz de−
klaruję swój aktywny udział w pracach Stowarzyszenia.
..................................................
(podpis)
* Niepotrzebne skreślić
Kielce, dnia..............................
7. Decyzją Zarządu z dnia ....................................
a) przyjęty w poczet członków zwyczajnych*)
b) nie przyjęty z powodu nie spełniania warunków Statutu*)
.......................................................................................................................................................
(podpisy członków Zarządu)
8. Wydano legitymację Nr ....................................... Dnia ..............................
...............................................................
(pieczęć i podpis Sekretarza Zarządu)
Uwagi w związku z przebiegiem pracy w Stowarzyszeniu lub wykreśleniem z
grona członków:
* Niepotrzebne skreślić