ci opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Załącznik do uchwały Nr V/22/2015 Rady Miejskiej w Jaworze z dnia 25 lutego 2015 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA
NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
Podstawa prawna
Składający
Termin składania
deklaracji:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013r. poz. 1399 z późn.zm.)
Właściciele nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996r. o
utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r. poz. 1399 z późn.zm.)
położonych na terenie Gminy Jawor
W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, a także w ciągu 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych
powstających na danej nieruchomości lub innych, nie wpływających na wysokość opłaty
danych zawartych w złożonej uprzednio deklaracji
Urząd Miejski w Jaworze
Miejsce składania
deklaracji:
Organ właściwy do
Burmistrz Miasta Jawora, 59-400 Jawor, ul. Rynek 1
złożenia deklaracji
WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB
NIEBIESKIM
A.
Obowiązek złożenia deklaracji
(proszę zaznaczyć stawiając znak „X” w odpowiednim polu, a we wskazanych miejscach należy podać daty)
1.Pierwsza deklaracja (należy podać datę zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych - data powstania obowiązku ) d-m-r _ _- _ _- _ _ _ _
2.Korekta deklaracji (należy podać okres, którego dotyczy korekta ) d-m-r
_ _- _ _- _ _ _ _
B. Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem „X”)
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel nieruchomości
Użytkownik wieczysty nieruchomości
Podmiot posiadający nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub inne podmioty władające
nieruchomością
Wspólnota mieszkaniowa
Spółdzielnia mieszkaniowa
C. Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiednim polu,
miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami)
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
C.1.
C.2. Nazwisko
Imię/imiona
C.3.Data
C.4.Pesel
C.5
urodzenia
Telefon
C.6.Adres poczty elektronicznej właściciela
nieruchomości
C.7.Imię ojca
C.8.Imię matki
C.9. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości
prawnej)
C.10. REGON
C.11. NIP
C.12. Telefon właściciela
nieruchomości
C.13.Adres poczty
elektronicznej właściciela
nieruchomości
C.14. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja
Gmina
JAWOR
Miejscowość
JAWOR
Kod pocztowy
59-400
Poczta
JAWOR
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr
nieruchomości lub pod tym adresem jest więcej niż jedna nieruchomość)
nininieruchomość)
C.15. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację)
Adres zamieszkania składającego deklarację (lub adres siedziby składającego deklarację) jest taki sam jak
adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja(proszę zaznaczyć znak „X” i pominąć pozostałą część punktu C.7.)
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr
lokalu
Adres do
korespondencji
C.16.Rodzaj zabudowy(zaznaczyć
jednorodzinna
znak "X")
D. Sposób magazynowania odpadów(zaznaczyć znak "X")
D.1.Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla nie więcej niż dwóch lokali
mieszkalnych (budynki jednorodzinne)
D.2.W systemie gniazdowym (budynki wielorodzinne)
wielorodzinna
D.3.Adres, lokalizacja
gniazda
E. Prowadzenie kompostownika na nieruchomości – dotyczy zabudowy jednorodzinnej( zaznaczyć, stawiając znak „X” w
odpowiednim polu)
E.1.Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, prowadzić będę
kompostownik
E.2.Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, nie będę
prowadzić kompostownika, a odpady zielone zbierać będę i przekazywać do RIPOK.
F. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (zaznaczyć znakiem „X” lub w przypadku gospodarstwa domowego o
większej ilości osób niż 6, wpisać cyframi w kratkach)
F.1. Deklaruję następujące
1
3
4
6 osobowe
5
2
gospodarstwo domowe *
osobowe
osobowe
osobowe
osobowe
i większe
osobowe
* Wielkość gospodarstwa domowego będzie weryfikowana w oparciu o zużycie wody.
Obliczenie wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zależności od ilości osób w
gospodarstwie domowym (zgodnie z obowiązującą uchwałą Rady Miejskiej w Jaworze w sprawie wyboru metody ustalenia wysokości opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy oraz ustalenia stawki opłaty)
F.2.Miesięczna wysokość opłaty
za jedno
gospodarstwo domowe, gdzie odpady zbierane są w
F.3.Miesięczna wysokość opłaty
za jedno gospodarstwo
domowe, gdzie odpady nie są zbierane w sposób selektywny
sposób selektywny
.……………..… zł.
…………….…… zł.
W przypadku posiadania (zarządzania )nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym należy wypełnić
rubryki dla gospodarstw, w których odpady są zbierane w sposób selektywny
F.4. Liczba gospodarstw domowych:
F.5.
F.6.
Stawka
Wysokość opłaty od
opłaty
poszczególnych
gospodarstw domowych
(iloczyn poz.F.4. x poz.F.5.)
Liczba gospodarstw domowych 1 osobowych
………
………zł
Liczba gospodarstw domowych 2 osobowych
………
………zł
Liczba gospodarstw domowych 3 osobowych
………
………zł
Liczba gospodarstw domowych 4 osobowych
………
………zł
Liczba gospodarstw domowych 5 osobowych
………
………zł
Liczba gospodarstw domowych 6 osobowych i większych
………
………zł
F.7. Miesięczna kwota opłaty dla nieruchomości, w której odpady są zbierane w
sposób selektywny
……………….zł
……………….zł
……………….zł
……………….zł
……………….zł
……………….zł
…………………zł
(suma poz.F.6)
F.8. Liczba osób zbierających odpady komunalne w sposób selektywny
…………………..
W przypadku posiadania (zarządzania )nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym należy wypełnić
rubryki dla gospodarstw, w których odpady nie są zbierane w sposób selektywny
F.9.
Liczba gospodarstw domowych:
F.10.
F.11.
Stawka
Wysokość opłaty od
opłaty
poszczególnych
gospodarstw domowych
(iloczyn poz.F.9.x F.10.)
Liczba gospodarstw domowych 1 osobowych
……
……….…zł
Liczba gospodarstw domowych 2 osobowych
……
……….…zł
Liczba gospodarstw domowych 3 osobowych
……
………….zł
Liczba gospodarstw domowych 4 osobowych
……
……….…zł
Liczba gospodarstw domowych 5 osobowych
……
……….…zł
Liczba gospodarstw domowych 6 osobowych i większych
……
……….…zł
F.12. Miesięczna kwota opłaty dla nieruchomości, w której odpady nie są
zbierane w sposób selektywny
……………….zł
……………….zł
……………….zł
……………….zł
……………….zł
……………….zł
…………………zł
(suma poz.F.11.)
F.13. Liczba osób, nie zbierających odpady w sposób selektywny
F.14.Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości
…………………
…………………….zł
(suma poz.F.7 .i F.12.)
Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) zgodnie ze złożoną deklaracją,
ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Jaworze w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu
uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
G. Deklaracja zapotrzebowania na worki, pojemniki i kontenery dla poszczególnych rodzajów odpadów:
G.1. Zabudowa jednorodzinna
G.2.Deklaruję następującą
G.3.Deklaruję następującą ilość
Worek 60l
szt.
Pojemnik
szt.
ilość pojemników
worków
…..
80l
…..
przeznaczonych do
przeznaczonych do zbierania
zbierania zmieszanych
odpadów surowcowych (suchych)
Pojemnik
szt.
(częstotliwość opróżniania 1 raz w
odpadów komunalnych
110 l
…..
(częstotliwość opróżniania 1 Pojemnik
ciągu 2 tygodni zgodnie z § 6 ust.2
szt.
raz w ciągu 2 tygodni)
Regulaminu utrzymania czystości i
240l
…..
(zgodnie z § 6 ust.1
porządku na terenie Gminy Jawor)
Regulaminu utrzymania
czystości i porządku na
terenie Gminy Jawor)
G.4. Zabudowa wielorodzinna
Zmieszane odpady komunalne zbierane są w systemie
gniazdowym i przekazywane do wyznaczonego gniazda
Deklaruję następującą ilość
worków przeznaczonych do
zbierania odpadów
surowcowych (suchych)
Worek 60l
szt …..
H. Data i podpis składającego deklarację
…………………………..
data
…………………………………
( czytelny podpis
z podaniem imienia i nazwiska)
I. Pouczenie
1.Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013r., poz.
1399 z późn.zm.) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
2.Wysokość zobowiązania określonego w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami obowiązuje za
kolejne miesiące do czasu korekty deklaracji lub zmiany stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
3. W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi
podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn.zm.)
4. W przypadku złożenia korekty deklaracji lub nowej deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nie stwierdza się nadpłaty w tej opłaty za miesiące, w
których usługa odbierania odpadów komunalnych była świadczona.
J. Wykaz dokumentów
Pełnomocnictwo (w przypadku, gdy deklarację składa inna osoba niż właściciel
nieruchomości).
K. Adnotacje Urzędu Miejskiego
…………………………………
Data przyjęcia deklaracji:
…………………………………….
Podpis przyjmującego formularz: