ZGODA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ DZIECKA

ZGODA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ DZIECKA
w V KWIDZYŃSKIM BIEGU PAPIERNIKA W DNIU 24.05.2014r.
....................................................................
…………………………………..……
Nazwisko, imię rodzica (opiekuna)
Tel. kontaktowy rodzica/opiekuna (komórkowy)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:
.......................................................
……………………
………………………………
Nazwisko, imię
Data urodzenia
Pesel
dziecka
w V Kwidzyńskim Biegu Papiernika w dniu 24.05.2014 r. na dystansie 10 000 m.
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań do udziału mojego dziecka w biegu, oraz że
jego udział w biegu odbywa się za moją wiedzą i na moją odpowiedzialność, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
...................................................................
………………………………………
Nazwisko, Imię (Rodzica/opiekuna prawnego)
Data, podpis
Niniejszym oświadczam, że w stanie zdrowia dziecka (wpisać imię i nazwisko dziecka)……………………………………………..……………
brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań zdrowotnych, które mogą utrudniać lub uniemożliwiać jego udział w imprezie sportowej
– V Kwidzyńskim Biegu Papiernika na dystansie 10 000m. Stan jego zdrowia pozwala na udział jako uczestnika w V Kwidzyńskim
Biegu Papiernika.
...................................................................
………………………………………
Nazwisko, Imię (Rodzica/opiekuna prawnego)
Data, podpis
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka (wpisać imię i nazwisko
dziecka)……………………………………………..………………………………. zawartych w formularzu rejestracyjnym oraz karcie zgłoszenia dla
potrzeb niezbędnych do organizacji i przeprowadzenia V Kwidzyńskiego Biegu Papiernika zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Wyrażam również zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach informacyjnych dotyczących
Kwidzyńskiego Biegu Papiernika.
...................................................................
………………………………………
Nazwisko, Imię (Rodzica/opiekuna prawnego)
Data, podpis