Zgłoszenie szkody z tytułu ubezpieczenia zwierząt 2011
Transkrypt
Zgłoszenie szkody z tytułu ubezpieczenia zwierząt 2011
Nr szkody ................................. ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA ZWIERZĄT (Wypełnia właściciel zwierzęcia) Imię i Nazwisko poszkodowanego .......................................................................................................................... Adres ....................................................................................................................................................................... Nr polisy .................................... Okres ubezpieczenia od .......-.......-.............. do .......-.......-.............. Pesel .......................................... Regon ............................................. NIP ........................................................... Suma ubezpieczenia .....................................................Przedmiot ubezpieczenia.................................................. Opis padłego / dobitego * zwierzęcia (gatunek) ..................................................................................................... płeć ............................................................. wiek ............................. maść ....................................................... nr kolczyka ......................................................waga w dniu szkody ........................................................................ Przeznaczenie zwierzęcia ........................................................................................................................................ Czy sztuka była zarodowa ................................ świadectwo kwalifikacji nr ............................................................ źródło pochodzenia (załączyć kserokopię potwierdzającą pochodzenie) ............................................................... Data zachorowania / wypadku * .............................................................................................................................. Objawy choroby / opis wypadku * ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Data wezwania lekarza weterynarii ......................................................................................................................... JeŜeli nie wezwano lekarza weterynarii to dlaczego ................................................................................................ Data padnięcia / dobicia * ...................................................................................................................................... Co się stało z mięsem / padliną * ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Uzyskane spienięŜenie w złotych (załączyć kserokopię faktury) ............................................................................. Posiadam następującą ilość zwierząt : .................................................................................................................... Przewidywana wartość szkody w złotych ................................ UWAGA Do zgłoszenia szkody naleŜy dołączyć OPINIĘ LEKARZA WETERYNARII, kserokopię dokumentów pochodzenia zwierząt oraz dowody sprzedaŜy pozostałości (mięso, skóra). Oświadczam, Ŝe jestem ubezpieczony tylko w CONCORDIA POLSKA TUW - TAK □ NIE □** (jeŜeli nie, podać nazwę drugiego zakładu ubezpieczeń) .................................................................................................... Czy przedmiotowe zdarzenie było zgłaszane w innym zakładzie ubezpieczeń TAK □ NIE □** (jeŜeli tak, podać nazwę zakładu ubezpieczeń, numer szkody oraz informację czy szkoda została juŜ zakończona)............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. NaleŜne mi odszkodowanie proszę przelać na konto osobiste w Banku ........................................................ nr.............................................................................................................................................................................. Oświadczam, Ŝe wszystkie dane podane do zgłoszenia szkody są zgodne z prawdą i składam je ze świadomością wynikającą ze skutków podawania fałszywych informacji. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz.883 ze zmianami) informujemy, Ŝe Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą 61-119 Poznań, ul. św. Michała 43 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania. .............................................................. ...................................................... miejscowość, data i podpis osoby zgłaszającej szkodę data, podpis i pieczęć imienna przedstawiciela CONCORDIA POLSKA TUW * niepotrzebne skreślić; ** właściwe zaznaczyć CP-TUW/SZ/55/01/11