Wodociągi Srebrnogórskie Sp. z o.o. Budzów 178 d 57

………………………………………………………
(IMIE, NAZWISKO WŁASCICIELA/WSPÓŁWŁASCICIELA)
………………………………………………………
(ADRES: ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA)
…………….……………………………………….
(MIEJSCOWOSC, KOD POCZTOWY)
Wodociągi Srebrnogórskie Sp. z o.o.
Budzów 178 d
57- 215 Srebrna Góra
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY
I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
Zwracam sie z prośbą o zawarcie umowy na dostawę wody i odprowadzanie
ścieków* do nieruchomości/ działki* mieszczącej sie przy ..................................................
przyłącze WOD-KAN* znajduje sie przy ……………………………………………..
Oświadczam, że ja niżej podpisany ………………………………………….......
legitymujący się dowodem osobistym o serii ................ i numerze ...................
zamieszkały ……….…………………………………………. jestem właścicielem/
współwłaścicielem w /w obiektu.
...................................
Załączniki:
1.Dokument potwierdzający własność np Akt notarialny, Odpis z księgi wieczystej , Postanowienie sądu.
* niepotrzebne skreślić