Wniosek o zawarcie umowy na dostawę wody i odprowadzanie

.............................................
....................................
wnioskodawca (dane właściciela nieruchomości)
miejscowość
dnia
.............................................
.............................................
Wniosek o zawarcie umowy
na dostawę wody i odprowadzanie ścieków
Proszę o zawarcie umowy na dostawę wody i odprowadzanie ścieków.
Nieruchomość: budynek mieszkalny.....................................................................
nazwa nieruchomości (budynek, działka, itp.)
położona jest na działce nr ................
w
.............................................
miejscowość
przy ulicy ............................................... nr .....................
............................................
czytelny podpis imię i nazwisko
............................................
czytelny podpis imię i nazwisko
W załączeniu:
1. Tytuł prawny nieruchomości, lokalu – (akt notarialny, umowa najmu)
2. Protokół odbioru przyłącza wodociągowego, kanalizacyjnego lub protokół zdawczoodbiorczy wodomierza
3. Zaświadczenie o NIP *)
4. Zaświadczenie o REGON *)
5. Wpis do ewidencji dział. gosp. lub KRS *)
*) dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą