wniosek o rozwiązanie umowy - Zakład Gospodarki Komunalnej

Suchedniów, dnia................................................
Dane odbiorcy:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
(adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorstwa)
NIP .............................................................................................................
telefon .............................................................................................
adres e-mail ………………………………………..……………….
Zakład Gospodarki Komunalnej
ul. Kościelna 21
26-130 Suchedniów
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I/LUB
ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy na dostawę wody i/lub odprowadzanie ścieków* dotyczącej nieruchomości
położonej na działce o numerze ……………….w miejscowości ……………....…….……………………..……
przy ul.…………………..…..…….……………………………
Proszę o przesłanie korespondencji i rozliczeniowej faktury VAT na adres:
……………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………
…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..……..
Powodem rozwiązania umowy jest: ……………………………………………………………………………………………………………...
Dane nowego właściciela**:
………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
(imię i nazwisko oraz adres korespondencyjny)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, ujawnionych Zakładowi Gospodarki
Komunalnej w Suchedniowie w związku z niniejszym wnioskiem, tylko w zakresie niezbędnym dla rozpatrzenia tego
wniosku
……………………..……......…………..…………..
czytelny podpis
Załączniki:
1. Protokół z odczytami wodomierzy
2.
………..…………………............…………………
*niepotrzebne skreślić
**wyłącznie do wiadomości ZGK i tylko w zakresie niezbędnym dla rozpatrzenia tego wniosku