BURMISTRZ MIASTA SANOKA 38-500 SANOK ul. RYNEK 1

………………………………
………………………………
/pieczęć Urzędu/
/miejscowość i data/
BURMISTRZ MIASTA
SANOKA
38-500 SANOK
ul. RYNEK 1
W N I O S E K
o lokalizację obiektów budowlanych / urządzeń nie związanych z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
DANE WNIOSKODAWCY:
DANE PEŁNOMOCNIKA: (wypełnić jeżeli został ustalony)
................................................................................
/ imię i nazwisko / nazwa /
...............................................................................................
/ imię i nazwisko / nazwa /
…………………………………………………………
/ kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania /
…………………………………………………………..…………
/ kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania /
…………………………………………………………
/ tel. kontaktowy, ewentualnie e-mail
………………………………………………………………….…
/ tel. kontaktowy, ewentualnie e-mail /
Stosownie do treści art.39 ust. 3 ustawy o drogach publicznych wnoszę o zezwolenie na lokalizację
obiektów budowlanych / urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania lub potrzebami ruchu
drogowego: ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….…………………………………………………......
przeznaczonych na cele ..........................................................................................................................
w pasie drogowym drogi gminnej ................................................... o nr ewidencyjnym .....................
nazwa ulicy
Inwestorem lokalizowanego urządzenia jest:
……………………………………………………………………..………………………………………………
Do wniosku załączam:
1. Pełnomocnictwo Wnioskodawcy - oryginał lub urzędowo potwierdzona kopia ( w przypadku działania przez
pełnomocnika) + opłata skarbowa w kwocie 17 zł.
2. Mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 1 egz. z kolorowym
oznaczeniem przebiegu trasy lokalizowanych obiektów budowlanych lub urządzeń oraz określeniem rzędnych
lokalizacji w stosunku do niwelety drogi
3. Opis dotyczący technologii umieszczenia urządzenia w pasie drogowym.
4. Wypis i wyrys z ewidencji gruntów nieruchomości, po których przebiega trasa lokalizowanych obiektów
budowlanych lub urządzeń
........................................................
(podpis Wnioskodawcy)