docWniosek w pliku PDF
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek w pliku PDF
Słupsk, dnia........................................ Nazwisko, imię....................................................... Adres...................................................................... Telefon................................................................... PESEL.................................................................... STAROSTA SŁUPSKI ul. Szarych Szeregów 14 76-200 Słupsk WNIOSEK O REJESTRACJĘ SPRZĘTU PŁYWAJĄCEGO SŁUŻĄCEGO DO POŁOWU RYB SYMBOL ŚR 21 1. Zwracam się z wnioskiem o ........................................................................................................... ................................... 2. Uzasadnienie wniosku............................................................................................................................ ........................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 3. Dodatkowe informacje: a) miejsce stacjonowania jednostki pływającej (np. nazwa jeziora)...................................................................................... b) nazwa jednostki pływającej (łódź, kajak, ponton, itd.) ..................................................................................................... c) sposób użytkowania (zawodowo, amatorsko) ................................................................................................................... d) wielkość jednostki pływającej (dł., szer., wys.) ................................................................................................................ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji tego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). O wszelkich zmianach danych zawartych w w/w wniosku zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ wydający Zaświadczenie. .......................................................................................................................................... Data i podpis zgłaszającego (nazwisko, imię) STAROSTA SŁUPSKI przyznał numer rejestracyjny .................................................... ................................................... (data i podpis wydającego) Starostwo Powiatowe w Słupsku, 76-200 Słupsk, ul. Szarych Szeregów 14, tel. +48(59) 842-37-73, tel./fax: +48(59) 842-71-11, e-mail: [email protected] Informacja: Wydział Środowiska i Rolnictwa .: tel. +48(59) 84 18 534 (pokój 316)
