karta zgłoszeniowa do pobrania

IX. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W
KARTA OBOZOWA
CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU.
....................................................................................................................................................
1. ORGANIZATOR: Klub Sportowy WARTA Poznań
....................................................................................................................................................
2. Forma placówki wypoczynku: Zgrupowanie sportowe - SZERMIERKA
....................................................................................................................................................
3. Miejsce placówki: Internat Edukacja Lubasz sp. z o.o.
....................................................................................................................................................
............................................................................................................
Organizator informuje
hospitalizacji dziecka.
rodziców
o
leczeniu
ambulatoryjnym
lub
Lubasz, ul. Bolesława Chrobrego 33, 64-720
4. Czas trwania od 04.08.2014 do 09.08.2014
II. WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU.
1. Imię i nazwisko dziecka .....................................................................................
..................................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis lekarzapielęgniarki placówki)
______________________________________________________________
X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS
POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Data urodzenia................................................................... klasa .....................
3. Adres zamieszkania .................................................tel......................................
4. Nazwa i adres szkoły .........................................................................................
5. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka ..............................................
..........................................................................................................................
6. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
..............................................................tel.kont. ................................................
7. Pesel dziecka ....................................................................................................
8. Nr ubezpieczenia szkolnego ...............................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................................................................................
......................................
(miejscowość, data)
......................................
(podpis wychowawcy)
Po zapoznaniu się z programem imprezy, zakresem usług i świadczeń oraz cen i ogólnymi warunkami uczestnictwa,
zgłaszam udział dziecka w placówce wypoczynku w miejscu i terminie podanym powyżej. Wyrażam dobrowolnie
zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych firmy. Wiem, że przysługuje mi
prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
.................
.......................................................
IV. INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE
ZDROWIA DZIECKA i szczególnych potrzebach / zaleceniach
( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale
leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ..................................................................................
od dnia ......................................... do dnia ....................................................
............................................................................................................................
....................
............................................................................................................................
(data)
 niepotrzebne skreślić
.............................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE ZAPOZNAŁAM(ŁEM) SIĘ Z POWYŻSZYMI PUNKTAMI I
DOKONAŁAM(ŁEM) ŚWIADOMEGO WYBORU ORAZ PODAŁAM(ŁEM) WSZYSTKIE
ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO POKRYCIA PRZYJĘTYCH POWYŻEJ ZOBOWIĄZAŃ, W TYM
EWENTUALNYCH KOSZTÓW ZAKUPU LEKÓW DLA MOJEGO DZIECKA.
..................................
(miejscowość , data)
V.
...............................................
(podpis rodzica)
INFORMACJA LEKARZA O ZDROWIU UCZESTNIKA
............................................................................................................................
..........................................................................................................
.........................
(data)
.......................................
(podpis lekarza rodzinnego)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku.*
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: 
......................................................................................................................
...................
(data)
.............................
(podpis)
_____________________________________________________________
..........................................
(podpis kierownika placówki wypoczynku)
Skrócony regulamin obozu szkoleniowego sekcji szermierczej K.S. ”WARTA” Poznań
1.Regulamin obowiązuje wszystkich uczestników podczas trwania obozu oraz
podczas dojazdów.
2. .Podczas trwania obozu należy podporządkować się poleceniom opiekunów oraz
kierownictwa ośrodka.
3. Wszystkich obowiązuje dbałość o porządek na terenie ośrodka, a w szczególności
w pokojach.
4. Każdy ponosi odpowiedzialność finansową za uszkodzenie sprzętu i wyposażenia
powstałe na skutek niewłaściwej eksploatacji.
5. Wszystkich obowiązuje udział w treningach w związku, z czym należy posiadać
strój sportowy i sprzęt ochronny.
6. Wszystkie ćwiczenia mogą odbywać się tylko w obecności i za zgodą instruktorów
prowadzących.
7. Obowiązuje zakaz spożywania napoi alkoholowych, palenia tytoniu, zażywania
narkotyków i innych środków odurzających.
8. Od godziny 22.00 do godziny 6.00 obowiązuje cisza nocna.
9. Opuszczanie terenu ośrodka dozwolone jest tylko za zgodą opiekuna.
10. Przebywanie osób postronnych w pokojach po godzinie 22.00 jest zabronione.
11.Pływanie we wszystkich akwenach może odbywać się tylko w wyznaczonych
miejscach i godzinach, za zgodą opiekuna i ratownika WOPR. Szczegóły określa Regulamin
Kąpieli.
KIEROWNK OBOZU
dr Mateusz Witkowski
tel. 506775804