Formularz Zgłoszenia na szkolenie „Dialog Motywujący – metoda

Formularz Zgłoszenia na szkolenie
„Dialog Motywujący – metoda skutecznego pomagania”
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………….
Wykształcenie: ………………………………………………………………………………………………………………….
Zawód: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Informacje o odbytych szkoleniach DM (prosimy o podanie ilości godzin odbytych szkoleń
z zakresu Dialogu Motywującego z wyszczególnieniem instytucji i/lub imienia i nazwiska
osoby
prowadzącej
szkolenie)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji:
Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy: ………………………………….. Miejscowość: ………………………………………………….
Nr telefonu: ………………………………………………….. e-mail: ………………………………………………….
Proszę o wystawienie rachunku za szkolenie: TAK / NIE
Dane do rachunku:
Imię i Nazwisko/ Nazwa firmy: ………………………….…………………………………………………………….
NIP: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Akademia Dialogu Motywującego: www.dialogmotywujacy.com.pl
1. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że administratorem danych osobowych jest
Akademia
Dialogu
Motywującego
z
siedzibą
w
Płocku
ul.
Królewiecka
20.
Dane w powyższym zakresie przetwarzane będą przez Akademię Dialogu Motywującego w celu
realizacji szkolenia. Informujemy, że ma Pan/Pani prawo dostępu do swoich danych oraz ich
poprawiania. Podanie tych danych jest dobrowolne.
2. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez Akademię Dialogu Motywującego danych
osobowych zawartych w niniejszej karcie zgłoszenia dla potrzeb realizacji szkolenia oraz dla celów
związanych z przesyłaniem informacji o planowanych wydarzeniach naukowych, konferencjach i
szkoleniach.
3. Przeczytałam /-łem „Regulamin udziału w szkoleniu”, który jest umieszczony na stronie
www.dialogmotywujacy.com.pl i akceptuję warunki w nim zawarte. Wysłanie przeze mnie
wypełnionego formularza zgłoszenia na szkolenie do Organizatora jest oznaką zaakceptowania przeze
mnie powyżej wymienionego regulaminu.
Dziękujemy za zaufanie i zgłoszenie chęci uczestnictwa w szkoleniu!
Przypominamy, że pełnym zgłoszeniem gwarantującym rezerwację miejsca na liście uczestników jest
dokonanie wpłaty na numer konta: 50 1460 1181 2025 0410 2421 0002 oraz przesłanie prawidłowo
wypełnionego formularza zgłoszenia na szkolenie oraz dowodu wpłaty mailem na adres
[email protected] lub ML-M@[email protected]
W tytule przelewu prosimy wpisać imię i nazwisko oraz informację następującej treści: „przedpłata za
szkolenie Dialog Motywujący.”
Program szkolenia oraz terminy płatności znajdą Państwo na stronie: www.dialogmotywujacy.com.pl
Akademia Dialogu Motywującego: www.dialogmotywujacy.com.pl