dialog motywujący – budowanie moStu do zmiany

s zko ł y ter apii
Motywowanie do leczenia to ważny etap w pomaganiu klientowi. Od motywacji klienta zależy powodzenie
terapii, czyli poprawa jakości jego życia. Dlatego wzbogacanie umiejętności terapeutów w zakresie
motywowania do zmiany wydaje się bardzo ważnym zagadnieniem
Olga Mrozowska, Anna Przenzak
Dialog motywujący –
budowanie mostu do zmiany
Kilkakrotnie na łamach „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia” pojawiały się artykuły dotyczące Dialogu
Motywującego1 (org. Motivational Interviewing), tłumaczonego na język
polski w niektórych publikacjach jako
Wywiad Motywujący. Kontynuując ten
temat, chciałyśmy podzielić się z czytelnikami TUiW naszymi osobistymi
doświadczeniami w budowaniu mostu
pomiędzy psychoterapią uzależnień
a Dialogiem Motywującym.
Przez ponad rok, przy okazji superwizji prowadzonych w ramach szkolenia z zakresu Dialogu Motywującego,
spotykałyśmy się jak osoby z dwóch
różnych światów. Świata terapeuty
pracującego z osobami uzależnionymi
i świata terapeuty pracującego w duchu
Dialogu Motywującego. Na początku
wiele nas różniło w patrzeniu na problem uzależnienia i współuzależnienia. Dużo czasu zajęło nam znalezienie wspólnej drogi, ale wydaje się, że
na ten moment ją znalazłyśmy. Efektem naszych wspólnych spotkań, wymiany refleksji, dyskusji jest pomysł
napisania cyklu artykułów o Dialogu
Motywującym i jego praktycznym zastosowaniu w pracy z osobami uzależnionymi od alkoholu i członkami ich
rodzin. Mamy nadzieję, że artykuły te
zainspirują i zachęcą również innych
specjalistów do przyjrzenia się i bliższego poznania tego motywującego podejścia do pracy z klientem.
Naszym zdaniem Dialog Motywujący nie jest podejściem konkurencyjnym, ale świetnie uzupełniającym
obecne programy terapeutyczne; pomagającym bardzo wyraźnie dostrzec,
że wzbudzanie motywacji do zmiany
to czasem długotrwały proces, będący
wspólną podróżą terapeuty i klienta. Skuteczność tego podejścia, w pracy
zarówno z osobami uzależnionymi jak
2/2013
i pijącymi szkodliwie, została potwierdzona wieloma badaniami naukowymi
(Miller 2009, s.55–56; Miller, Rollnick,
2002, wydanie polskie 2010, s. 255–
303)
Na początek proponujemy czytelnikom TUiW–u jedną z najnowszych definicji Dialogu Motywującego:
motywacja to klucz do zmiany. Często jednak w lecznictwie odwykowym
przyjmujemy, że motywacja leży po
stronie klienta. Klienta, który wydaje
się podatny na porady terapeuty, traktujemy jako zmotywowanego, natomiast tego, który opiera się diagnozie lub odmawia trzymania się zaleceń, uważamy za niezmotywowanego
Dialog Motywujący to oparta na
(Miller, 2009). Tak postrzegana motywspółpracy forma prowadzenia rozwacja jawi się jako zero – jedynkowa,
mowy, ukierunkowana na wzmacjako cecha, którą klient posiada lub
nianie wewnętrznej motywacji i zonie, a przecież cechą nie jest. Motywabowiązania osoby do zmiany.2
cja to dynamiczny, często zmieniający
się w czasie i uwarunkowany wieloma
Warto jednak zaznaczyć, że definicje
zmiennymi proces.
te ciągle ewoluują. Proponujemy, aby
Temat zmiany patrzenia na motypoznawanie DM zacząć od przyjrzewację klienta lecznictwa odwykowego
nia się, jak jego twórcy, W.R. Miller
podjął m.in. B. Woronowicz. Uważa
i S. Rollnick, rozumieją motywację
on, że niewłaściwe jest przekonanie,
do zmiany.
że osoba zgłaszająca się na leczenie
Otóż wyszli oni z założenia że:
musi mieć odpowiednią motywację,
• motywacja to klucz do zmiany,
a jeśli jej nie ma, leczenie skazane jest
• motywacja jest wielowymiarowa,
na niepowodzenie. Uważa za rzecz naj• motywacja ma swoją dynamikę,
• motywacja pozostaje pod wpły- ważniejszą, aby klient przyszedł, a terapeuta ma pomóc mu w znalezieniu
wem interakcji społecznych,
motywacji do leczenia, czyli do doko• motywację można modyfikować,
• motywacja jest pod stałym wpły- nywania zmian w swoim życiu (Woronowicz 2009, s.158).
wem stylu klinicysty,
Słuchając rozmowy terapeuty z klien• celem klinicysty jest wydobytem prowadzonej w duchu Dialogu
cie i wzmocnienie motywacji do
Motywującego, odnosi się wrażenie, że
zmiany
to lekka, wspierająca rozmowa. Kiedy
• motywacja do zmiany zaczyna
się wtedy, kiedy występują odpo- zaczynamy DM stosować w praktyce,
widzimy, że jest szczególnym stylem
wiednio duże rozbieżności między
rozmowy i kontaktu, który ma precystanem obecnym a pożądanym
zyjnie określone:
(Miller, 2009, s.30–31).
Przyjęcie takiego punktu widzenia • Zasady
na motywację utwierdza nas, że po- • Procesy
przez poznawanie zasad stylu pracy • Metody
zgodnego z DM, możemy skuteczniej • „Ducha” .
Fundamentem podejścia motywująleczyć klientów, szczególnie tych określanych często mianem „niezmotywo- cego jest tzw. Duch Dialogu Motywującego (ang. Spirit). Najnowsza konwanych”.
Od dawna wiadomo i chyba więk- cepcja autorów DM przedstawia następujące elementy Ducha DM (za: W.R.
szość terapeutów się z tym zgodzi, że
17
s zko ł y ter apii
Miller, wykład w ramach MINT Forum, Sheffield, Wielka Brytania, 2011):
•PARTNERSTWO – terapeuta szanuje wiedzę i poglądy klienta. Stwarza atmosferę, która stymuluje klienta
do zmiany, ale do niej nie przymusza.
Partnerstwo zakłada, że zarówno terapeuta jak i klient posiadają wiedzę
i potencjał, który może być skutecznie
wykorzystany do realizacji celu terapii,
a interakcja zachodzi między równymi
sobie partnerami.
(Podejście przeciwne do partnerstwa,
którego unikamy w Dialogu Motywującym, to konfrontacja, czyli założenie, że
terapia opiera się na obalaniu wadliwych
poglądów klienta oraz narzucaniu przez
terapeutę świadomości i akceptacji „rzeczywistości”, której klient albo nie dostrzega,
albo się z nią nie zgadza. Terapeuta polega
na własnej ocenie problemu klienta, nie doceniając jego wiedzy)
• AKCEPTACJA – obejmuje takie elementy jak:
• uznanie bezwarunkowej wartości
osoby klienta,
• wspieranie autonomii (terapeuta
szanuje oraz podkreśla prawo
klienta do kierowania sobą i jego
zdolność podejmowania własnych
wyborów),
• dowartościowywanie (terapeuta
bazuje na mocnych stronach i zasobach klienta),
• wyrażanie empatii (terapeuta jest
ciekawy świata klienta; okazuje
mu swoje zainteresowanie, stara
się zrozumieć jego perspektywę
i wyraża swoje zrozumienie). (Podejście przeciwne do akceptacji, którego unikamy w Dialogu Motywującym, to
rola terapeuty jako eksperta, który daje
sobie prawo do mówienia klientowi, co ten
powinien robić, przejmuje kontrolę nad zachowaniem i wyborami klienta)
• WYDOBYWANIE – zakłada się, że
klient ma zarówno motywację, jak i pozostałe zasoby konieczne do wprowadzenia zmiany. Terapeuta wydobywa
cele i wartości klienta, jego powody do
zmiany oraz pomysły na jej wprowadzenie. (Podejście przeciwne do wydobywania,
którego unikamy w Dialogu Motywującym,
to edukowanie klienta – w trakcie którego
terapeuta stara się dostarczyć klientowi
argumentów przemawiających za zmianą
zamiast wydobyć je z klienta. Ignoruje pomysły klienta, wyrażając tym samym brak
zaufania do jego wiedzy na temat pro18
blemu i jego możliwości, które są koniecznym warunkiem zmiany)
• TROSKA – w pracy z osobą kierujemy się troską o jej zdrowie i dobrostan psychofizyczny, z poszanowaniem
jej systemu wartości.
Aby można było powiedzieć, że dana
rozmowa prowadzona jest w Duchu
DM muszą w jej trakcie współistnieć
jego wszystkie elementy składowe.
podejście do komunikacji, której skutkiem jest zmiana naturalna (Rollnick,
Miller, 2010). Ze swojego doświadczenia możemy powiedzieć, że starając się
stosować zasady, metody i Ducha Dialogu Motywującego, łatwiej empatycznie reagować w relacji z klientem, a to
przecież jedna z podstaw pomagania.
W kolejnych spotkaniach z Czytelnikami chciałybyśmy przedstawić pewne
W podejściu motywującym inaczej
rozumiana jest też dyrektywność.
W terapii uzależnień słowo dyrektywność ma swoje źródło w medycznej koncepcji uzależnienia „jako zaburzenia pierwotnego, chronicznego, prowadzącego do samozagłady, która spowodowała utrwalenie się określonych
postaw terapeutów w relacji z osobami
uzależnionymi. Zgodnie z nią to terapeuta, po rozpoznaniu uzależnienia,
jest ekspertem od stawiania przed pacjentem celu, jakim jest abstynencja
i od wyboru metod osiągania tego celu”
(Fudała, 2013, s.43).
Koncepcja Dialogu Motywującego
dyrektywność rozumie jako ukierunkowywanie. Jak pisze J. Fudała: „Jest
to ukierunkowanie na zdrowie, lepsze funkcjonowanie, poprawę. Terapeuta stara się wzbudzić i wzmocnić
u pacjenta poczucie dysonansu między
obecnym, szkodliwym zachowaniem
a jego ważnymi celami i wartościami
i doprowadzić dzięki temu do zmiany
tego zachowania na zdrowsze” (Fudała,
2013, s.43).
W rozumieniu Ducha Dialogu Motywującego pomaga nam propozycja
Rollnicka i Millera, aby był to sposób
bycia z ludźmi i dla ludzi, ułatwiający
propozycje
prowadzenia
rozmów
z klientami w duchu Dialogu Motywującego. Poprzez ich pryzmat przybliżać
następne zasady, metody i Ducha DM.
Bibliografia
1. J.Fudała, Skuteczne pomaganie w zmianie
szkodliwych zachowań, 2013
2. J.M. Jaraczewska, I. Krasiejko, Dialog Motywujący w teorii i praktyce. Motywowanie do
zmiany w pracy socjalnej i terapii, 2012
3. W.R. Miller, Wzmacnianie motywacji do
zmiany w terapii nadużywania substancji, 2009
4. W. R. Miller, S.Rollnick Wywiad Motywujacy,
Jak przygotować ludzi do zmiany,2010
5. B. T. Woronowicz, Uzależnienia. Geneza, terapia,powrót do zdrowia, 2009
6. www.motivationalinterviewing.org
7. Revised Global Scales: Motivational Interviewing Treatment Integrity 3.
8. T.B. Moyers, T. Martin, J.K. Manuel, W.R.
Miller, & D. Ernst ? 2009r.
9. materiały z wykładu W.R. Millera w ramach
MINT Forum w Sheffield (Wlk. Bryt.), 2011r.
1
Tłumaczenie oryginalnego terminu Motivational Interviewing, rekomendowane przez
Polskie Towarzystwo Terapii Motywującej,
to Dialog Motywujący.
2
Definicja z oficjalnej strony Motivational
Interviewing Network of Trainers: www.motivationalinterviewing.org .
Olga Mrozowska
– psycholog, Terapeuta Motywujący
PTTM, członek MINT, trener Dialogu
Motywującego.
Anna Przenzak
– specjalista i superwizor psychoterapii
uzależnień, WOTUW w Kielcach.
2/2013