WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM SPORTOWEGO w roku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM SPORTOWEGO
w roku szkolny 2016/2017
Wybrana dyscyplina sportu ucznia:
piłka nożna
piłka siatkowa
1. DANE OSOBOWE UCZNIA

IMIONA………………………………………………………………………………
………………………………..

NAZWISKO
…………………………………………………………………………………………
……………….
PESEL
DATA URODZENIA
dzień
miesiąc
rok
MIEJSCE URODZENIA
…………………………………………………………………………………………………
…..

UKOŃCZONA SZKOŁA PODSTAWOWA
…………………………………………………………………………………………...

JĘZYK OBCY W SZKOLE PODSTAWOWEJ
……………………………………………………………………………………….
2. NAZWISKO I IMIĘ RODZICÓW, NUMER TELEFONU
1. matka……………………………………………………………………. nr tel.
………………………………..
2. ojciec ……………………………………………………………………. nr tel.
………………………………
3. opiekunowie…………………………………………………………… nr tel.
………………………………
nr tel. do kandydata: ……………………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA :
…………………………………………………………………………………………………..
.....................................
(miejscowość-kod pocztowy, ulica nr, gmina )
ADRES ZAMELDOWANIA :
…………………………………………………………………………………………………
………………………….
( jeśli taki sam wpisać j.w, - potrzebny do określenia obwodu szkoły )
UCZEŃ MIESZKA Z :
z rodzicami
z opiekunami
rodziną zastępczą
SPOSÓB DOTARCIA UCZNIA DO SZKOŁY:
autobus szkolny
PKS
pieszo
inny/jaki
ODLEGŁOŚĆ DO SZKOŁY ……………… km (tylko dojeżdżający)
CZY UCZEŃ POSIADA ORZECZENIE LUB OPINIĘ Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej
TAK
NIE
CZY POSIADA KARTĘ ROWEROWĄ/MOTOROWEROWĄ
TAK
NIE
Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach:
religii
etyki
*proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź
Będę uczęszczał/a na lekcje wychowania do życia w
rodzinie
Nie będę uczęszczał/a na lekcje wychowania do życia w
rodzinie
*proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w kwestionariuszu w systemach informatycznych w celu przeprowadzania procedury rekrutacyjnej do
szkoły. Przetwarzanie danych odbywa się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
( Dz.U. z 2002 r. Nr 101.poz. 926 z późniejszymi zmianami)

Wyrażam/ nie wyrażam zgody na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć,
konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez
umieszczenie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i
folderach szkolnych w celu informacji i promocji szkoły.
………………………………….
……………………………………………..
podpis ucznia
rodziców
Nowy Dwór Gd. dn. ……………………………………………………
1. Podanie można składać w godzinach 8:00-16:00 w sekretariacie szkoły, tel. 55 247 20 21
wzór podania do pobrania na www. zs1ndg.edu.pl
2. Dokumenty wymagane:
· świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
· zaświadczenie o wyniku sprawdzianu po klasie szóstej
· kartę zdrowia ucznia
· 3 aktualne zdjęcia podpisane na odwrocie
· Zaświadczenie –karta zdrowia sportowca od lekarza sportowego
· Kserokopia aktu urodzenia
podpis