PODANIE o przyjęcie do Szkoły Policealnej dla Dorosłych Nr 5 I
Transkrypt
PODANIE o przyjęcie do Szkoły Policealnej dla Dorosłych Nr 5 I
PODANIE o przyjęcie do Szkoły Policealnej dla Dorosłych Nr 5 I. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA Imię …………………………. Drugie imię ……………………………… Nazwisko:.............................................. Nazwisko panieńskie dla mężatek ………………………………………………………………………………….. PESEL …………………………………………….. Data urodzenia …………………………… Miejsce urodzenia: ........................................................................ Adres zamieszkania ucznia : Ulica ………………………….………………… Nr domu ……………………….. Nr lokalu ……….….………. Kod pocztowy ………………………….. Miejscowość ………………………………………….…….…………. Poczta …………………….…………………… Województwo …………………………………………….……... Powiat …………………………………..…………….. Gmina ……………………………………….…………… Telefon: .................................................................................................................................. Imiona rodziców: Imię ojca:……………………………..………………. Imię matki: ………………………..………………………. II. PODANIE Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Szkoły Policealnej dla Dorosłych Nr 5 ( w zawodzie:) ....................................................................................................................................................................................... języki obce, których się uczyłem(łam): 1. ..............................................................poziom......................................... 2. .............................................................poziom......................................... jeżeli zostanę przyjęty jako główny wybieram język ……………………………………………………………….. Załączniki (zakreśl, które składasz) 1. 2. 3. 4. 5. Świadectwo ukończenia szkoły średniej w oryginale Trzy fotografie Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań lekarskich do kształcenia w określonym zawodzie Opinia/orzeczenie* poradni psychologiczno-pedagogicznej - jeśli uczeń takową posiada Zaświadczenie potwierdzające przepracowanie w zawodzie, w którym się kształci kandydat , okresu co najmniej równego okresowi trwania nauki zawodu, przewidzianemu dla danego zawodu * podkreśl rodzaj dokumentu Data ...................................... ....................................................................... Podpis słuchacza Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły. Nadto, w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym, wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę, organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. nr 133, poz. 833). Data i podpis kandydata ……………………………………………..